Форма верхніх і нижніх кінцівок у людини. Реферат

Верхня кінцівка складається із поясу і вільної кінцівки, яка складається з плеча (1 кістка – плечова), передпліччя (2 кістки – ліктьова і променева) і кисті (зап’ястя – 8 кісток, п’ястя – 5 кісток і фаланги пальців – 14 кісток).

Плечовий пояс людини утворений двома парними кістками: ключиці і лопатки, які прикріплені до грудної клітки м’язами і зв’язками, а спереду суглобом між ключицею і рукояткою грудної кістки.

Ключиця (clavicula) – S-подібно зігнута трубчаста кістка з тілом і двома кінцями: лопатковим (акроміальним) та грудинним. На обох кінцях є суглобові поверхні для сполучення (відповідно) з ключичною вирізкою рукоятки грудної кістки та акроміальним відростком лопатки. Ключиця ніби відсовує плечовий суглоб на периферію тіла, забезпечуючи свободу рухів руки.

Лопатка (scapula) – плоска трикутної форми кістка. На дорзальній площині кістки є виступ (ость), який поділяє лопатку на верхню та нижню частини. Виступ продовжується латерально і вперед у акроміон, на якому є суглобова поверхня для сполучення з ключицею. Верхній край лопатки переходить у дзьобоподібний відросток, під яким розташована велика вирізка лопатки. Латеральний кут лопатки закінчується потовщенням із суглобовою ямкою. У людини лопатка розташована дорзально, довжина зменшилась у порівнянні з шириною.

Довга трубчаста плечова кістка (humerus) має тіло (діафіз) та дві голівки (епіфізи). На верхньому епіфізі є кулястої форми суглобова поверхня для сполучення з лопаткою та великий (латерально) і малий (медіально) горбики. Від горбків вниз відходять гребені, між якими іде міжгорбкова борозна (тут розташоване сухожилля двоголового м’яза). Нижня частина кістки має трикутну форму і завершується складною суглобовою поверхнею. Тут є власне дві суглобові поверхні для сполучення з ліктьовою і променевою кістками передпліччя: блок і латеральніше від нього куляста голівка.

Тіло довгої трубчастої ліктьової кістки (ulna) нагадує тригранну призму. Верхній епіфіз більш масивний, має два відростки – ліктьовий (ззаду, для сполучення з блоком плечової кістки) і вінцевий (спереду). На вінцевому відростку розташована суглобова поверхня для сполучення з променевою кісткою. На нижньому епіфізі ліктьової кістки є суглобова поверхня для сполучення з променевою кісткою і медіально розташований шилоподібний відросток.

На верхньому епіфізі довгої трубчастої променевої кістки (radius) є суглобова ямка для сполучення з голівкою плечової кістки та суглобове коло для сполучення з ліктьовою кісткою. Поряд з цією голівкою розташована горбистість двоголового м’яза. Дистальний епіфіз має зап’ястну суглобову поверхню для сполучення з верхнім (проксимальним) рядом кісток зап’ястя і закінчується латеральним шилоподібним відростком. На медіальному краї цього епіфізу є суглобова поверхня для сполучення із ліктьовою кісткою.

Нижня кінцівка складається із поясу (представленого тазовими кістками, між якими ззаду розташована крижова кістка) та вільної нижньої кінцівки. У вільній кінцівці виділяють стегно (стегнова кістка), гомілку (велика і мала гомілкові кістки) і стопу із заплесно (7 кісток), плесно (5 кісток) і фаланги пальців (14 кісток).

Тазова кістка (os coxae) – парна плоска кістка, утворена лобковою, клубовою та сідничною кістками, які зрослися в районі вертлюжної впадини – глибокої ямки, що зчленовується з голівкою стегна. Сіднична і лобкова кістки обмежують запиральний отвір овальної форми великих розмірів, який закритий сполучнотканинною запиральною мембраною. Спереду лобкові кістки сполучені напівсуглобом – симфізом. Тазові кістки сполучені з крижовою кісткою вушко-подібними поверхнями клубової кістки, утворюючи суглоб.

Стегнова кістка (os femoris) – найбільша трубчаста кістка. Куляста голівка стегнової кістки, яка сполучається із вертлужною впадиною тазової кістки, має на собі ямку круглої зв’язки. Довга шийка кістки розташована до неї під кутом. У чоловіків цей кут тупий, у жінок майже прямий. Під шийкою латерально розташований великий вертел. З медіального боку є малий вертел. Тіло стегнової кістки циліндричної форми. На задній його поверхні є горбистість для прикріплення м’язів випрямлячів нижньої кінцівки. На нижньому епіфізі є два виростки – медіальний і латеральний (на їх бокових поверхнях розташовані над-виростки, розділені між-виростковою ямкою, яка переходить у надколінну поверхню, де прилягає надколінник).

Надколінник (patella) – се само-подібна кістка, яка лежить у товщі сухожилля 4-голового м’яза стегна.

Велика гомілкова кістка (tibia) сполучається із стегновою, утворюючи колінний суглоб. На верхньому масивному і широкому епіфізі є два мищелки з латеральною і медіальною ямками, між якими є між-ямкове підвищення. Суглобові поверхні не відповідають за своєю глибиною горбикам стегна, тому тут є два хрящових меніски. На латеральній поверхні одно-іменного горбика є малогомілкова суглобова поверхня.

Тіло великої гомілкової кістки трикутної форми. На верхній його частині спереду розташована горбистість для прикріплення 4-голового м’яза. До латерального (міжкісткового) краю прикріплюється міжкісткова перетинка. Чотирикутної форми дистальний епіфіз має нижню суглобову поверхню для сполучення з таранною кісткою стопи. Медіальний його (епіфіза) кінець відтягнутий і утворює медіальну лодижку. На латеральній поверхні нижнього епіфізу великої гомілкової кістки є малогомілкова вирізка для сполучення з однойменною кісткою.

Тонка довга трубчаста мала гомілкова кістка (fibula) має на верхньому епіфізі суглобову поверхню для сполучення з великою гомілковою. Трикутної форми тіло кістки закінчується латеральною лодижкою, на якій є суглобова поверхня лодижки. Нижня суглобова поверхня великої гомілкової кістки і суглобові поверхні лодижок утворюють виделку, яка охоплює блок таранної кістки зверху і з боків.

Кістки (скелет) стопи (ossa pedis) сполучені таким чином, що утворюють склепіння. Передплесно утворене 7 кістками: таранна, п’яткова, кубоподібна, ладьєподібна і 3 клиноподібних. Гомілка приєднується до таранної. Найбільша кістка – п’яткова.

Плесно складається із 5 коротких трубчастих кісток. Фаланги пальців також належать до коротких трубчастих кісток.

Кістки кінцівок (крім ключиці) у онтогенезі людини проходять 3 стадії:

В діафізах трубчастих кісток в кінці 2-го – на початку 3-го місяців внутрішньоутробного розвитку закладаються первинні точки скостеніння, які поширюються до епіфізів. У новонароджених епіфізи хрящові, вторинні точки скостеніння закладаються у них впродовж перших 5-10 років, а зростання епіфізів з діафізами, як правило, відбувається після 15-18 років, причому у дівчат на 1-2 роки раніше, ніж у хлопців.

Сполучення кісток (артрологія) прийнято поділяти на перервні і безперервні. Неперервне сполучення забезпечується сполучною тканиною. Воно може бути фіброзним (синдесмози), хрящовим (синхондрози) і кістковим (зростання).

Синдесмози – зв’язками і мембранами (міжкісткові перетинки передпліччя і гомілки, жовті зв’язки дуг хребців та швами (зубчасті, лускаті і прямі). До синдесмозів належить і вбивання (зуби).

Синхондрози – між кістками розташовується хрящ (рукоятка або мече-подібний відросток з тілом грудної кістки). Кісткові сполучення з’являються при скостенінні синхондрозів.

До хрящових сполучень належать і напівсуглоби або симфізи. У таких хрящах є порожнини, які позбавлені синовіальної оболонки. До цього типу сполучення згідно з PNA відносяться між-хребцеві симфізи, лобковий симфіз та симфіз рукоятки грудини.

Суглоби є перервним (синовіальним) сполученням кісток у яких є вкриті гіаліновим хрящем (за винятком скронево-нижньощелепного та грудиноключичного суглобів – тут хрящ волокнистий) суглобові поверхні кісток, суглобова капсула, порожнина, синовіальна рідина. Товщина хряща (0,2 – 6,0 мм) залежить від функціонального навантаження на суглоб. Хрящ позбавлений кровоносних судин на охрястя, містить в собі багато органічних сполук (колагенові волокна та протеоглікани ). З боку суглобової поверхні хрящ вкритий шаром аморфної речовини.

Змащування суглобових поверхонь забезпечується синовіальною рідиною, яка продукується синовиіальною мембраною (внутрішній шар суглобової сумки). Синовіальна мембрана має багато ворсинок і складок, що збільшує її поверхню. Вона добре васкуляризована, капіляри лежать безпосередньо під шаром епітеліальних клітин (секреторні синовіоцити), які і виробляють синовіальну рідину (основним компонентом якого є гіалуронова кислота). Фагоцитарні синовіоцити мають властивості макрофагів.

Щільний зовнішній шар суглобової капсули (фіброзна мембрана) прикріплюється до кісток поблизу біля країв суглобових поверхонь і переходить у окістя. Суглобова капсула біологічно герметична. Вона, як правило, укріплюється поза-суглобовими (в товщі капсули) зв’язками. Зв’язки не тільки укріплюють суглоб, а і спрямовують і обмежують рухи. Тиск у суглобовій сумці нижчий від атмосферного.

Суглобові поверхні рідко повторюють (доповнюють) одна одну за формою. Для досягнення конгруентності (від лат. congruens – відповідний) у суглобах є ряд допоміжних утворів – хрящових дисків, менісків, губ, синовіальні сумки і піхви.

Так, наприклад, у скронево-нижньощелепному суглобі є хрящовий диск, зрощений з капсулою по зовнішньому краю; у колінному – пів-кільцеві медіальний і латеральний меніски, які розташовані між суглобовими поверхнями стегнової та великої гомілкової кісток; по краю вертлюжної впадини є одно-іменна губа, завдяки якій суглобова поверхня тазостегнового суглоба поглиблюється і більше відповідає кулястій голівці стегнової кістки. Синовіальні сумки і піхви – невеликі порожнини синовіальної мембрани, які розташовуються у фіброзній мембрані (оболонці) і заповнені синовіальною рідиною. Вони полегшують рух розташованих поряд сухожиль, зв’язок, кісток.

В залежності від кількості суглобових поверхонь у суглобі їх поділяють на прості (дві суглобові поверхні), складні (більше двох) і комплексні (між зчленівними поверхнями є диск або меніск, що ділять порожнину суглоба на два відділи) та комбіновані (анатомічно розрізнені суглоби працюють як одне ціле скронево-нижньощелепний, між-хребцеві, реберно-хребцеві тощо).

Форма зчленівних поверхонь зумовлює кількість площин, у яких можуть здійснюватися рухи. В залежності від цього суглоби поділяють на одно- (циліндричні, блокоподібні), дво- (еліпсоподібні, сідлоподібні) та багато-вісні (кулясті і плоскі).

Для зручності форму суглобової поверхні порівнюють з відрізком тіла повертання і на цій підставі виділяють суглоби: циліндричні (серединний атлантоосьовий, проксимальний променево-ліктьовий), блокоподібні – це власне циліндричні, але розділені заглибленням або горбиком (між-фалангові кисті, плечо-ліктьовий), еліпсоподібні (променево-зап’ястковий, колінний , атланто-потиличний ), сідловидні (зап’ясно-п’ястковий великого пальця тільки у людини) кулясті (плечовий, кульшовий), плоскі (між-зап’ясні, передплесно-плесневі).

В суглобах навколо поперечної осі відбувається згинання і розгинання, навколо сагітальної – відведення і приведення, навколо фронтальної – кручення.

Діагностика та лікування ішемічних ушкоджень кінцівок, що виникли внаслідок травми

Кожний період посттравматичної ішемії має свої діагностичні та лікувальні особливості на яких ми зупинимось далі.

Так гострий період ішемічної контрактури характеризується формуванням некрозів у м’язах що були зруйновані ішемією. Серед скарг пацієнтів у тяжких випадках передують нестерпні болі, що не знімаються анальгетиками та протизапальними препаратами. Серед інструментальних методів дослідження, що дозволяють діагностувати ділянки некрозів і утворення так званих «лінз» у сучасній медичній практиці використовується ультрасонографічне дослідження (рис. 6).

Рис 6. «Лінза» у задньому поверхневому кістково-фасціальному футлярі гомілки.

При наявності таких некротичних мас у кінцівці відбувається не тільки ушкодження окремого сегмента, але й отруєння організму в цілому, особливо страждають нирки, печінка тощо. Тому у гострому періоді ішемічної контрактури виконують етапні некректомії з метою вилучення патологічного вогнища (рис. 7).

Рис 7. Видалення некротизованих тканин з латерального футляру гомілки в гострому періоді ішемічної контрактури (а., б.).

Наступний період ішемічної контрактури, – реактивно-відновлювальний. Сама по собі його назва говорить за те, що у цьому часовому проміжку організм людини намагається дати можливість тканинам, що зберегли свою здатність до відновлення, – відновитися. Проте, некротично перероджені тканини поступово заміщуються рубцем тобто формується фіброз. Саме формування фіброзів негативно впливає на периферичні нерви травмованої кінцівки, розвивається їх компресія (стиснення). Пацієнти скаржаться на зниження чутливості пальців кисті підошовної поверхні стопи тощо. Серед діагностичних заходів великого значення набуває використання електронейроміографії при діагностуванні та прогнозуванні ішемічного ушкодження нервових стовбурів (рис. 8).

Рис 8. Використання електронейроміографічного дослідження для діагностики компресії нервів у пацієнтів з ішемічною контрактурою в реактивно-відновлювальному періоді (а., б.).

При наявності стиснення або пошкодження периферичного нерва виконують його відновлення (шов або пластика) або звільняють нерв від рубців (невроліз) в окремих випадках на протязі всього кістково-фасціального футляру (рис. 8).

Приклади відновлення нервів (шов (а., б.)) та звільнення від рубців (в.) у пацієнтів ішемічною контрактурою у реактивно-відновлювальному періоді.

Своєчасне відновлення ушкоджених нервів у подальшому дозволяє не тільки відновити інервацію м’язів та покращити трофіку ішемізованої кінцівки, але й приступити до реконструктивних оперативних втручань у наступному резидуальному періоді.

Резидуальний період, – період коли формуються контрактури та вадні установки суглобів верхньої та нижньої кінцівки (рис 9)

Рис.9. Приклад «класичної» сформованої ішемічної контрактури кисті у резидуальному періоді

Як видно з рисунка 9 один тільки вигляд такої кисті може привести лікаря до думки про ампутацію у зв’язку з «втраченими» можливостями повернути функцію ішемізованої кисті. Однак, досвід лікування ішемічних контрактур в нашій клініці говорить за можливість покращення функції і якості життя цієї категорії пацієнтів. Основним принципом яким керується клініка при плануванні реконструктивно-відновних втручань для пацієнтів з ішемічною контрактурою, це етапність та якість виконання реконструкції.

Зазвичай, для відновлення функції м’язів, що були ушкоджені виконують різноманітні методики транспозицій м’язів. Тобто переключення функціонуючих м’язів на сухожилки м’язів що загинули внаслідок ішемічного процесу. Так для відновлення згинання пальців широко виконується операція транспозиції поверхневих згиначів пальців кисті на глибокі згиначі (рис. 10).

Рис 10. Методика транспозиції сухожиль поверхневого згинача пальців кисті (а.), що функціонує на сухожилок глибокого згинача пальців кисті ( б.), що загинув внаслідок ішемічного процесу

У важких випадках, коли діагностований повний фіброз всіх м’язів на рівні ушкодженого ішемією сегмента, у сучасній практиці виконують методики пересадки складних комплексів тканин (шкіри, м’язів, судин нервів). Такі операції виконують у не вільному варіанті, коли джерело живлення м’яза-донора не відсікається, так і у вільному варіанті, коли м’яз донор переміщається у ішемізований сегмент і його кровопостачання відновлюють за допомогою утворення нового джерела травлення з використанням мікрохірургічної техніки (рис. 11).

Рис.11. Методика невільної пересадки найширшого м’яза спини (а., б.) та її результат через 6 міс після операції (в., г.).

Таким чином, хоча і діагностика і лікування ішемічної контрактури сповнена значних труднощів, поте можливості сучасної медицини дозволяють врешті решт повернути пацієнта до повноцінного життя. 30-ти річний досвід нашої клініки у лікуванні пацієнтів з цією надважкою патологією дозволяє стверджувати, що ішемічну контрактуру простіше попередити ніж лікувати. Тому якщо наша стаття хоч на декілька відсотків збільшить обачливість лікарів та пацієнтів, щодо існування посттравматичної ішемії, будемо вважати що ми досягли своєї мети.

• Теґ:
• діагностика посттравматичної ішемії київ
• діагностика посттравматичної ішемії україна
• діагностика посттравматичної ішемії
• лікування посттравматичної ішемії
• посттравматична ішемія
• Клініко-інструментальна діагностика ушкоджень периферичних нервів у хворих з травмою кінцівокАналіз результатів оперативного лікування пошкоджень ротаторної манжети плеча