Пацієнт, який помирає

У пацієнтів, які помирають, можуть бути потреби, які відрізняються від потреб інших пацієнтів. Щоб задовольнити їхні потреби, необхідно спочатку визначити пацієнтів, які помирають. Перед смертю пацієнти мають тенденцію до дотримання 1 з 3 загальних траєкторій зниження функціонального стану:

Обмежений період стабільно прогресуючого функціонального погіршення (наприклад, типове прогресуюче злоякісне новоутворення)

Тривалий невизначений період важкої дисфункції, яка може не бути стабільно прогресуючою (наприклад, типова для важкої деменції, інвалідизуючого інсульту та важкої слабкості)

Функція, яка нерегулярно зменшується, викликана періодичними та іноді непередбачуваними гострими загостреннями основного захворювання (наприклад, типова серцева недостатність або ХОЗЛ [хронічне обструктивне захворювання легень])

З першою траєкторією (наприклад, при прогресивному раку) перебіг захворювання і час смерті зазвичай є більш передбачуваними, ніж з іншими траєкторіями. Наприклад, при тривалій дисфункції (наприклад, важкій деменції) може раптово статися смерть внаслідок такої інфекції, як пневмонія. При нерегулярно прогресуючій дисфункції (наприклад, серцевій недостатності) люди, які не здаються при смерті, можуть раптово померти під час загострення. У результаті, хоча знання траєкторії функціонального зниження може допомогти, часто з будь-якою точністю важко оцінити, коли відбудеться смерть. Таким чином, клініцистам рекомендується розглядати пацієнтів, які відповідають обом наведеним нижче критеріям, як потенційно померлих пацієнтів, усвідомлюючи, що ці критерії можуть бути надмірно інклюзивними:

Наявність серйозного захворювання, яке, як очікується, погіршиться

Якщо пацієнта визнають потенційно смертельним, лікар повинен

Повідомити пацієнту про ймовірний перебіг захворювання, включаючи оцінку тривалості виживання, і, якщо пацієнт вирішить, родині, друзям або обом

Обговорення та уточнення медичних цілей лікування (наприклад, паліативне лікування, лікування)

Обговорити та уточнити найважливіше для пацієнта та близьких (наприклад, бути вдома, бути на майбутній події, зберігати чіткість розуму)

Чоловік/дружина (або цивільний партнер у юрисдикціях, які визнають цей статус)

Якщо більш ніж одна особа має однаковий пріоритет (наприклад, декілька дорослих дітей), бажано досягти консенсусу, але в деяких штатах медичні працівники можуть покладатися на рішення більшості осіб.

Спілкування та уточнення цілей

Загальною помилкою є припущення, що пацієнти та особи, які здійснюють догляд, розуміють перебіг захворювання або визнають, коли смерть неминуча; про це потрібно конкретно повідомити. Коли це можливо, слід вказати діапазон ймовірної тривалості виживання, можливо, порадивши людям «сподіватись на найкраще, але спланувати найгірше». Навчання пацієнтів завчасно надає їм час для вирішення духовних і психосоціальних проблем, а також для навмисних і обґрунтованих рішень щодо пріоритетів їхнього догляду та спадковості. Перед смертю пріоритети можуть відрізнятися. Наприклад, деякі люди цінують продовження життя, навіть якщо воно викликає дискомфорт, коштує гроші або є тягарем для сім’ї. Інші люди визначають конкретні цілі, як-от підтримання функції та незалежність, або полегшення симптомів, як-от біль. Деякі люди найбільше стурбовані пошуком прощення, примиренням або забезпеченням близької людини.

Плани попереднього догляду повинні бути задокументовані та легко доступні іншим медичним працівникам (наприклад, у відділенні невідкладної допомоги), щоб запропонувати найкращий шанс для досягнення бажаного лікування пацієнта. Накази державних уповноважених лікарів щодо лікування для збереження життя (POLST Спілкування та уточнення цілей ) та подібні програми широко використовуються та повинні бути легко доступними в домашніх умовах та в медичній документації для направлення персоналу швидкої медичної допомоги щодо того, яку медичну допомогу надавати та забути. Рішення щодо конкретних методів лікування можуть бути корисними. Наприклад, серцево-легенева реанімація та транспортування до лікарні зазвичай не є бажаними, якщо смерть неминуча; на відміну від цього, деякі агресивні методи лікування (наприклад, переливання крові, хіміотерапія) можуть знадобитися для полегшення симптомів, навіть якщо очікується смерть протягом днів.

Паліативна допомога та хоспіс

Паліативна допомога

Паліативна допомога спрямована на покращення якості життя, допомагаючи полегшити неприємні фізичні симптоми, а також психосоціальний і духовний дистрес. Паліативна допомога сумісна з багатьма видами лікування і може надаватися одночасно. Наприклад, паліативний аспект допомоги наголошує на лікуванні болю або марення для пацієнта з печінковою недостатністю, який може бути в списку трансплантації печінки. Однак говорити про те, що догляд за пацієнтом змінився з лікувального на підтримуючий або з лікувального на паліативний, є надмірним спрощенням складного процесу прийняття рішення. Найбільш хворим пацієнтам потрібне індивідуальне поєднання лікування, щоб виправити, запобігти та пом’якшити наслідки різних захворювань та інвалідності.

Клініцисти повинні розпочати паліативну терапію, як тільки пацієнтів буде визначено як серйозно хворих, особливо коли вони достатньо хворі, щоб померти. Паліативна допомога може надаватися окремими лікарями, міждисциплінарними командами та програмами хоспісу. Індивідуальні фахівці з паліативної терапії зосереджуються на розпізнаванні та лікуванні болю та інших проблемних симптомів. Міждисциплінарні групи паліативної терапії складаються з різних фахівців (наприклад, лікарів, медсестер, соціальних працівників, капеланів), які працюють разом із основними та спеціалізованими лікарями пацієнтів для зняття фізичного, психосоціального та духовного стресу.

Цінні поради та підводні камені

Розгляньте паліативний догляд для всіх потенційно померлих пацієнтів, навіть тих, хто застосовує агресивну або радикальну терапію.

Хоспіс

Хоспіс — це програма догляду та підтримки для людей, які з великою вірогідністю помирають протягом декількох місяців. Хоспісна турбота зосереджена на комфорті та змістовності, а не на лікуванні. Послуги можуть включати надання медичної допомоги, консультування, лікарські препарати, довговічне медичне обладнання та витратні матеріали. У деяких країнах, таких як США, хоспіс переважно надає послуги вдома; в інших, таких як Англія, послуги хоспісу в основному здійснюються в стаціонарних установах.

У рамках типового догляду за хоспісами члени сім’ї виконують функції основних доглядачів, часто з додатковою допомогою медичних засобів і волонтерів вдома. Персонал хоспісу працює цілодобово. Персонал хоспісу пройшов спеціальну підготовку. Група хоспісу зазвичай складається з особистого лікаря пацієнта, лікаря хоспісу або медичного директора; медсестер; домашніх медичних працівників; соціальних працівників; капеланів або інших консультантів; навчених добровольців; а також мови, фізичних та професійних терапевтів за необхідності.

Лікарі можуть неохоче використовувати хоспіс, оскільки може розвинутися захворювання, що піддається лікуванню. Однак це небажання не є виправданим, оскільки багато станів, які можна лікувати, знаходяться в межах догляду за хоспісами. У США Medicare охоплює всю медичну допомогу, пов’язану з діагностикою хоспісу, і пацієнти все ще мають право на медичне покриття, не пов’язане з діагностикою хоспісу. Крім того, пацієнти можуть залишити хоспіс у будь-який час, а потім повторно включити їх у дослідження.

Попереднє планування неминучої смерті

Планування полегшення симптомів, а також отримання підтримки пацієнтів і членів родини можуть допомогти людям впоратися з найскладнішими частинами смерті. Коли очікується, що смерть настане вдома, команда хоспісу зазвичай надає ліки (комфортний набір) з інструкціями щодо того, як їх використовувати для швидкого придушення симптомів, таких як біль або задишка. Членам сім’ї слід розповісти про зміни, які можливі під час вмирання, включаючи сплутаність свідомості, сонливість, нерегулярне або шумне дихання, прохолодні кінцівки та багряний колір шкіри. Планування також може допомогти уникнути непотрібних, неприємних візитів до лікарні наприкінці життя. Члени сім’ї повинні продумати, кому телефонувати (наприклад, лікарю, медсестрі хоспісу, священнослужителям) і знати, кому не дзвонити (наприклад, службі швидкої допомоги).

Свідчення останніх моментів життя людини може мати потужний довготривалий вплив на сім’ю, друзів та доглядачів. Пацієнт повинен перебувати в тихому, спокійному і фізично комфортному місці. Клініцисти повинні заохочувати родину підтримувати фізичний контакт із пацієнтом, наприклад, триматися за руки. Постачальники хоспісів повинні розпитати про духовні, культурні, етнічні або особисті обриси проходження, яких бажає пацієнт і члени родини, і зробити їх житлом. Родинам також часто потрібна допомога з послугами поховання або кремації та організація платежів для них; соціальні працівники можуть надати інформацію та поради. Незалежно від місця проживання (наприклад, будинок, лікарня, будинок престарілих, стаціонар або домашній хоспіс), релігійні практики можуть вплинути на догляд за тілом після смерті, і їх слід заздалегідь обговорити з пацієнтом, родиною або обома. Рішення про донорство органів та розтин, як правило, найкраще приймати перед смертю, оскільки зазвичай це менш напружений час, ніж безпосередньо після смерті.

Фінансові занепокоєння та інвалідність

Одне дослідження в США показало, що третина сімей виснажують більшу частину своїх заощаджень під час догляду за родичем, який помирає. Родинам слід порекомендувати дослідити вартість лікування серйозного захворювання члена сім’ї. Для отримання інформації про страхове покриття та нормативні акти може знадобитися суттєва та старанна робота. Окрім консультації з персоналом з клінічної допомоги, перевірка доступних послуг за допомогою пошуку догляду за літніми людьми є гарним місцем для початку.

Прогресуюча інвалідність часто супроводжує смертельні захворювання. Пацієнти поступово можуть стати нездатними доглядати за будинком чи квартирою, готувати їжу, займатися фінансовими справами, ходити чи доглядати за собою. Більшість пацієнтів, які помирають, потребують допомоги протягом останніх тижнів. Дослідницька група з питань клінічної допомоги повинна передбачати інвалідність та готувати відповідні заходи (наприклад, обирати житло, доступне для інвалідних візків і близьке до членів родини, що доглядають за пацієнтом). Такі послуги, як професійна або фізіотерапія та хоспісний догляд, можуть допомогти пацієнту залишатися вдома, навіть коли інвалідність прогресує. Дослідницька група з надання медичної допомоги повинна знати фінансові наслідки вибору та обговорювати ці питання з пацієнтами або членами родини. Деякі адвокати спеціалізуються на догляді за літніми людьми та можуть допомогти пацієнтам та членам їхніх сімей вирішити ці проблеми.

Занепокоєння з приводу юридичних та етичних питань

Багато медичних працівників хвилюються, що медикаментозне лікування, призначене для полегшення болю або інших серйозних симптомів (наприклад, опіоїди для полегшення болю або задишки), може призвести до смерті, але насправді цей ефект трапляється досить рідко. Завдяки кваліфікованому медичному обслуговуванню та титруванню лікарських засобів лікарі уникають найбільш тривожних побічних ефектів лікарських засобів, таких як пригнічення дихання, викликане опіоїдами. Смерть не сповільнюється частими методами лікування поширених симптомів прогресуючого захворювання. Навіть якщо важкий біль або задишка вимагають високих доз опіоїдів, які також можуть прискорити смерть, смерть не вважається протиправною, оскільки ліки були призначені для полегшення симптомів і були належним чином титровані та дозовані. Лікарі, які енергійно контролюють симптоми і відмовляються від лікування, що дозволяє зберегти життя, повинні відкрито та чутливо обговорювати ці питання та ретельно документувати прийняття рішень.

Лікар зазвичай не повинен проводити втручання, яке зазвичай вважається засобом вбивства (наприклад, смертельна ін’єкція), навіть якщо метою є полегшення страждань. Допомога в суїциді (наприклад, шляхом безпосереднього надання пацієнту смертельних наркотиків та інструкцій з їх застосування) дозволена за певних умов у Каліфорнії, Колорадо, окрузі Колумбія, Гаваях, Мен, Монтані, Нью-Джерсі, Новій Мексиці, Орегоні, Вермонті та Вашингтоні, але може бути підставою для притягнення до відповідальності в усіх інших частинах США. У деяких інших країнах, у тому числі в Нідерландах і Швейцарії, також дозволяється суїцид за призначенням лікаря. У тих місцях, де суїцид, наданий лікарем, є законним, лікарі та пацієнти повинні дотримуватися місцевих правових вимог, включаючи проживання пацієнтів, вік, здатність приймати рішення, термінальну хворобу, прогноз та час звернення по допомогу. У всіх інших штатах і більшості країн законодавство або загальні закони забороняють скоєння суїциду за участі лікаря або є незрозумілими. У цих місцях обвинувачення у вбивстві є правдоподібними, особливо якщо інтереси пацієнта не ретельно пропагуються, якщо пацієнт не в змозі або має серйозні функціональні порушення при ухваленні рішень, або якщо рішення та їх обґрунтування не задокументовані.

Підтримка доглядачів після смерті

Лікар, медична сестра або інша уповноважена особа повинні своєчасно вимовити померлого пацієнта, щоб зменшити тривогу та невизначеність сім’ї. Лікар повинен заповнити свідоцтво про смерть якомога швидше, оскільки директори похоронів потребують заповненого свідоцтва про смерть для здійснення остаточних домовленостей. Навіть якщо смерть очікується, лікарям може знадобитися повідомити про смерть коронеру або поліції; знання місцевого законодавства важливо.

Розповідь членів родини про смерть, особливо про неочікувану смерть, вимагає планування та компонування. Лікар повинен чітко інформувати родину про смерть (наприклад, використовуючи слово «померла»). Евфемізми (наприклад, «відійшов») не слід використовувати, оскільки їх легко неправильно витлумачити. Якщо сім’я не була присутня поблизу смерті, клініцисти повинні описати, що сталося, включаючи реанімаційні зусилля та відсутність у пацієнта болю та дистресу (якщо так). (Якщо реанімація проводиться, члени сім’ї або особи, які здійснюють догляд, можуть віддавати перевагу цьому свідку; жодні докази не свідчать про те, що їхня присутність погіршує реанімаційні результати або сімейні скарги.) Громадянство вимагає спроби переконатись, що близькі родичі не чують новин самі. Коли розповідають про смерть, особливо про неочікувану смерть, члени родини можуть бути перевантажені і не можуть обробляти інформацію, надану їм, або створювати запитання.

Лікарі, медсестри та інші медичні працівники повинні відповідати на психологічні потреби членів сім’ї та надавати відповідні консультації, комфортне середовище, в якому члени сім’ї можуть розмаїтися разом, та достатньо часу для того, щоб вони були з тілом. Перш ніж члени родини побачать тіло, слід видалити плями та трубки, а запахи слід маскувати, коли це можливо. Коли це можливо, це може допомогти клініцисту бути з членами сім’ї, коли він заходить у кімнату з новим мертвим тілом, оскільки ситуація настільки незнайома більшості людей. Іноді краще залишити членів родини наодинці на деякий час, потім повернутися і запропонувати пояснення щодо наданого лікування і дати їм можливість поставити запитання. Друзі, сусіди та духовні працівники можуть допомогти вам у наданні підтримки.

Клініцисти повинні бути чутливими до культурних відмінностей у поведінці на момент смерті. Пацієнт може прийняти рішення про донорство органів та тканин, якщо це доречно, до смерті, або членів сім’ї, а персонал клінічної допомоги може обговорити донорство органів та тканин до або відразу після смерті; такі обговорення зазвичай передбачені законом. Лікуючий лікар повинен знати, як організувати донорство органів і розтин навіть для пацієнтів, які померли вдома або в будинку престарілих. Розтин має бути доступним незалежно від того, де сталася смерть, а рішення про розтин можна приймати до смерті або відразу після смерті. Значна меншість сімей вітають розтин, щоб усунути невизначеності, і лікарі повинні оцінити роль розтину в оцінці якості та покращенні.

Додаткова інформація

Можуть бути корисними наведені нижче англомовні ресурси. Будь ласка, зверніть увагу, що ПОСІБНИК не несе відповідальності за зміст цих ресурсів.

Compassionandchoices.org: Надає інструменти планування після закінчення життя та інформацію про пропаганду догляду після закінчення життя

Національна коаліція з хоспісної та паліативної допомоги: Рекомендації з клінічної практики щодо паліативної терапії з якості, 4-е видання: Рекомендації щодо чуйної та відповідної паліативної допомоги всім людям із серйозними захворюваннями, незалежно від їхнього діагнозу, прогнозу, віку або умов

Копірайт © 2024 Компанія Merck & Co., Inc., Равей, Нью-Джерсі, США, та її філії. Всі права збережено.

Три поширених міфи про секс під час місячних

В період менструації у жінок приплив крові до статевих органів кращий. Це сприяє легшому досягненню сексуального збудження й відповідно – оргазму. Тому, якщо жінка хоче займатись сексом під час місячних, це цілком нормально. Водночас навколо цієї теми усе ще багато міфів.

Розвіяти їх допомогла лікарка-гінеколог Юлія Оленська-Шпакевич . За її словами, насамперед потрібно пам’ятати про гігієну під час сексу і комфорт обох партнерів.

Секс під час місячних шкідливий

Є досить поширений міф у цьому контексті, що секс під час менструації може призвести до ендометріозу. Втім, лікарка наполягає, що це не так.

Правда в тому, що під час менструації збільшується ризик заразитись ІПСШ, бо просвіт шийки матки привідкрити, а середовище менструальної крові може сприяти поширенню інфекції репродуктивної системи.

“Також такі віруси, як: ВІЛ, гепатит В та С – можуть поширюватися через кров. Використання презерватива мінімізує ці ризики”, – наголошує Юлія Оленска-Шпакевич.

Під час місячних не можна завагітніти, чи ризик мінімальний

Насправді це не так. Секс під час місячних усе одно може закінчитись вагітністю. Лікарка нагадує, що сперматозоїди активні в статевих шляхах жінки 5 днів, за деякими джерелами – 7 діб.

Тобто, якщо менструальний цикл триває 25 – 26 днів, а місячні – 5 – 6 днів, а статевий акт відбувся на 5 день циклу, то вагітність можлива, якщо у жінки відбулась овуляція на 11 – 12 день циклу.

Овуляція в жінки кожного циклу може відбуватись у різний день, тобто не слід покладатися на той факт, що під час критичних днів вагітність малоімовірна. Використовуйте презерватив, якщо не готові до вагітності,
– наголосила гінекологиня.

Секс під час менструації болісний

Усе навпаки – секс під час місячних може зменшити больові відчуття. Це стається завдяки викиду в кров ендорфінів та окситоцину, а скорочувальна активність матки під час статевого акту навіть може зменшити кількість критичних днів.

Важливо! Цей матеріал має винятково загальноінформаційний характер і не може бути основою для встановлення діагнозу або медичних висновків. Публікації на сайті засновані на останніх актуальних і науково обґрунтованих дослідженнях у сфері медицини. Але якщо Вам потрібні встановлення діагнозу або медична консультація, обов’язково зверніться до лікаря.