Чи можна вводити внутрішньом’язово антибіотик внутрішньовенно?

Знайома розповіла мені, як вона застосовувала призначений їй внутрішньом’язово антибіотик цефазолін. Оскільки внутрішньом’язове введення цефазоліну навіть разом з лідокаїном досить болісно, дівчина вирішила вколоти собі цей антибіотик внутрішньовенно. І теж разом з лідокаїном, інструкцію до якого вона не читала. Знайома розвела 1 г цефазоліну в 5 мл 1% -ного лідокаїну і за 5-10 секунд ввела його собі внутрівенно. Наступні відчуття, викликані побічною дією швидкого введення 2 препаратів, відбили у неї всяке бажання продовжувати продовжувати лікування внутрішньовенно. Про що виникли побічні реакції я розповім трохи пізніше. Знайома повернулася до внутрішньом’язовому введенню.

Ми розберемо, чи можна вводити внутрішньовенно антибіотики, які були призначені внутрішньом’язово, і на чому потрібно розводити порошок антибіотика з флакона.

Ще в 1976 році було запропоновано ділити все антибіотики на 2 групи. Ефект антибіотиків першої групи залежить від тривалості їх присутності в осередку, другої групи – від максимально досягнутої концентрації у вогнищі.

Щоб це краще зрозуміти, потрібно засвоїти поняття МПК – мінімальна переважна концентрація (найменша концентрація антибіотика в мг / л або мкг / мл, яка в лабораторних умовах повністю пригнічує видимий ріст бактерій). Подробиці можна прочитати тут: Визначення чутливості до антибіотиків: методи, результати, оцінка .

Антибіотики надають 2 ефекту на чутливі бактерії:

• бактериостатический (грец. statike – нерухомий) – припинення зростання і розмноження бактерій;
• бактерицидний (лат. cidere – вбивати) – вбивство бактерій з подальшим розпадом.

Існують антибіотики, які дають тільки бактеріостатичний ефект. Решта антибіотики в низьких дозах дають бактеріостатичний ефект, а в більш високих – бактерицидний.

Тепер розглянемо малюнок, що показує залежність концентрації лікарського препарату в крові від способу його введення.

Внутрішньочеревне введення застосовується в основному у тварин

• При внутрішньовенному введенні в крові відразу створюється дуже висока концентрація препарату, яка швидко падає, тому що ліки йде в тканини, руйнується і виводиться печінкою і / або нирками.
• При внутрішньом’язовому введенні антибіотик повільніше всмоктується в кров з м’язової тканини і діє довше, при цьому пікова концентрація нижче, ніж при внутрішньовенному введенні.
• При прийомі препарату всередину відбувається повільне всмоктування і повільне виведення діючої речовини, а пікова концентрація мала.

Антибіотики, ефект яких залежить від часу

Спосіб (куди) і кратність (скільки разів на добу) введення антибіотиків цієї групи мають на меті максимально довго підтримувати зміст антибіотика в крові і в осередку інфекції в концентраціях вище мінімальної (вище МПК). Головний параметр – час, протягом якої концентрація антибіотика в крові вище МПК.

Отже, до першої групи належать антибіотики, для яких важливо час (тривалість дії). Антибіотики цієї групи часто призначаються внутрішньом’язово, оскільки внутрішньовенне введення призводить до великих коливань рівнів в крові і недостатнього ефекту. У відділеннях інтенсивної терапії з метою підтримки стабільної концентрації препарату в крові при введенні через внутрішньовенний катетер використовують спеціальні дозатори (інфузомати, інфузійні насоси, інфузорії, шприцеві насоси), які дозволяють водити ліки протягом декількох годин.

інфузійний насос
Фото: http://www.medicalpointindia.com/cariac-SyringeInfusionPump.htm

Антибіотики, для яких важливіше час (перші 4 групи відносяться до бета-лактамних антибіотиків):

1. Пеніцилін: бензилпеніцилін, ампіцилін, амоксицилін, оксацилін, карбеніцилін, тикарцилін, азлоцилін і ін. Натрієва сіль бензилпеніциліну у флаконі розлучається фізіологічним розчином (0,9% розчину натрію хлориду), водою для ін’єкцій або 0,25-0,5% розчином новокаїну. Вводиться внутрішньом’язово 4-6 разів на добу, дозволено внутрішньовенне введення (тільки при розведенні на воді для ін’єкцій або на фізіологічному розчині). Новокаиновая сіль пеніциліну (прокаїну бензилпенициллин) розводиться водою для ін’єкцій або фізіологічним розчином. Її не можна вводити внутрішньовенно, вона вводиться внутрішньом’язово. Продовжені форми пеніциліну, або біцилін(бензатину бензилпенициллин), вводяться тільки внутрішньом’язово, оскільки вони важко розчинними, повільно всмоктуються і тривало підтримують потрібну концентрацію пеніциліну в крові.
2. Цефалоспоринів: цефазолін, цефалексин, цефепім, цефіксим, цефоперазон, цефотаксим, цефпиром, цефтазидим, цефтриаксон, цефуроксим і ін.
3. Карбапенеми: меропенем, ертапенем, доріпенем.
4. Монобактами: азтреонам.
5. Макролід: еритроміцин, рокситроміцин, кларитроміцин, олеандоміцин, спіраміцин, мидекамицин. Зверніть увагу: азитроміцин (торгова назва – сумамед), що належить до групи макролідів, відноситься до другої групи антибіотиків. Його ефект залежить від максимально досягнутої концентрації. Причина в тому, що азитроміцин накопичується всередині клітин і дуже ефективний проти внутрішньоклітинних патогенів. Концентрація азитроміцину в тканинах і клітинах у 10-50 разів вище, ніж в плазмі крові, а в осередку інфекції – на 24-34% більше, ніж в здорових тканинах. Азитроміцин приймається 1 раз на добу. Його не можна вводити внутрішньом’язово або внутрішньовенно струминно, можна тільки всередину або внутрішньовенно повільно.
6. Лінкозамідами: лінкоміцин, кліндаміцин.

Антибіотики, ефект яких залежить від концентрації

Друга група антибіотиків дає максимальний ефект при досягненні максимальної концентрації. Як правило, їх можна вводити внутрішньовенно.

Антибіотики другої групи:

1. Аміноглікозиди: гентаміцин, амікацин, канаміцин, нетилмицин, стрептоміцин, тобраміцин, фраміцетін, неоміцин. Аміноглікозиди не всмоктуються в кишечнику, тому всередину приймаються тільки для санації кишечника (через високу токсичність неоміцин призначається тільки всередину). Традиційно аміноглікозиди призначаються внутрішньом’язово 2-3 рази на добу, проте проведені дослідження показали, що внутрішньовенне введення добової дози цілком 1 раз на добу не тільки не поступається за ефективністю, але також дешевше і дає менше побічних ефектів (аміноглікозиди можуть порушувати функцію нирок і внутрішнього вуха ). Єдиним винятком для внутрішньовенного введення 1 раз на добу є бактеріальний ендокардит(запалення внутрішньої оболонки серця з переважним ураженням клапанів), при якому рекомендується традиційний внутрішньом’язово режим введення. У літніх хворих і при порушенні функції нирок теж потрібна обережність, в таких випадках рекомендується вводити добову дозу аминогликозида внутрішньом’язово частинами, а також визначати рівень препарату в крові перед введенням.
2. Фторхінолони: офлоксацин, ципрофлоксацин, норфлоксацин, ломефлоксацин, левофлоксацин, спарфлоксацин, грепафлоксацин, моксифлоксацин, геміфлоксацін, гатифлоксацин. Досліди на тваринах довели високу антибактеріальну ефективність введення добових доз внутрішньовенно, однак високі концентрації фторхінолонів можуть викликати побічні реакції з боку нервової системи, тому добова доза фторхинолона вводиться внутрішньовенно крапельно зазвичай протягом 60-90 хвилин.
3. Тетрациклін: тетрациклін, окситетрациклін, доксициклін, міноціклін, тігеціклін.
4. АЗИТРОМИЦИН (виключення з групи макролідів).
5. ванкоміцин

Розчинники для уколів антибіотика

Найбільш відомі 5 розчинників для приготування ін’єкційних лікарських форм (розчинення сухого вмісту флаконів):

• вода для ін’єкцій,
• ізотонічний (0,9%) розчин хлориду натрію,
• розчин глюкози (частіше 5%),
• розчин новокаїну,
• розчин лідокаїну.

Всі розчинники для ін’єкцій повинні бути придбані в аптеці, бути стерильними і розкриватися безпосередньо перед використанням (ампули, флакони).

ВОДА ДЛЯ ІН’ЄКЦІЙ – стерильна спеціально підготовлена ​​вода зі зниженим вмістом солей. Однак введення великих обсягів води для ін’єкцій може порушити іонно-сольовий баланс в організмі, тому для об’ємних інфузій (вливань) використовується фізрозчин або розчин Рінгера (містить хлориди натрію, калію і кальцію).

Норми за змістом мікробів у воді для ін’єкцій в США і Європі жорсткіше в тисячу разів, ніж в Росії
Джерело: https://newsapteka95.wordpress.com/2011/08/31/получение-различных-типов-воды-для-фа/

Як отримують воду для ін’єкцій
Джерело: той же

Ізотонічний (0,9%) розчин ХЛОРИДУ НАТРІЮ (фізіологічний розчин, фізрозчин) має осмотичний тиск солі, рівне осмотичного тиску плазми крові. Введення фізрозчину не викликає додаткового переміщення рідини всередину або за межі кровоносних судин. Однак фізрозчин містить хлорид натрію (кухонну сіль), що може бути небажано для розчинення одиничних антибіотиків.

Будь-який антибіотик найбезпечніше розводити на воді для ін’єкцій. Також зазвичай допускається використовувати ізотонічний розчин хлориду натрію (читайте інструкцію до антибіотика). Для внутрішньовенного введення антибіотики повинні розлучатися саме на воді для ін’єкцій або на фізіологічному розчині (ніяких анестетиків при внутрішньовенному введенні).

Іноді для розчинення ліків використовується 5% -ний розчин ГЛЮКОЗИ. Чи можна розводити антибіотик розчином 5% -ної глюкози? У багатьох випадках можна, але не у всіх, тому завжди орієнтуйтеся на інструкцію до препарату. Розчин глюкози руйнується при зберіганні в скляному посуді із залишками лугу, тому для стабільності до нього додають соляну (соляна) кислоту (HCl). Сама глюкоза, будучи сильним окислювачем, теж може вступати в хімічні реакції. Тому ряд ліків заборонено розчиняти в глюкозі, починаючи з аскорбінової кислоти і серцевихглікозидів і закінчуючи антибіотиками бензилпенициллин, лінкоміцин, стрептоміцин.

Внутрішньом’язове введення цефазоліну дуже болісно, тому його зазвичай розводять на місцевий анестетик (знеболюючий препарат, блокирующем больові рецептори). Раніше в медицині широко застосовувався розчин новокаїну (прокаїну). Чи можна розводити антибіотики на розчиніновокаїну? Не всі. Ін’єкційні розчини новокаїну також стабілізують соляною кислотою, тому деякі антибіотики можуть руйнуватися в кислому середовищі: ампіцилін (можна розводити тільки в воді для ін’єкцій), амфотерицин В (тільки в воді для ін’єкцій). Розчин стрептоміцину в новокаїні можна зберігати не більше 6 годин. Що стосується пеніциліну, то його розкладання в кислому середовищі відбувається не відразу, а поступово: через 30 хвилин – 1,5%, через добу – 40%. Звідси висновок: розчиняти бензилпенициллин в новокаїні можна, але тільки перед вживанням. Невикористаний розчин бензилпеніциліну зберіганню не підлягає. Ви можете запитати: а як роблять новокаїнову сіль пеніциліну (прокаїну бензилпенициллин)? В цьому випадку новокаїн не стабілізується соляною кислотою, а перед введенням препарат розводять водою для ін’єкцій.

Новокаїн зараз втратив свою колишню роль і з середини 1990-х замінений на ЛІДОКАЇН. Лідокаїн в 2 рази краще новокаїну по силі і тривалості знеболення, а також добре діє в запалених тканинах. Лідокаїн рідше викликає алергію і вважається менш токсичним.

Згідно з інструкцією до цефазоліну, для внутрішньом’язового введення його можна розводити лідокаїном. Лідокаїн є не тільки місцевим анестетиком, а й антиаритмічну препаратом (лікування шлуночкових аритмій). Лідокаїн дає чимало небажаних реакцій, особливо при швидкому введенні або у високих дозах.

Побічна дія ЛІДОКАЇНУ

З боку нервової системи та органів чуття: пригнічення або збудження ЦНС, нервозність, ейфорія, миготіння «мушок» перед очима, світлобоязнь, сонливість, головний біль, запаморочення, шум у вухах, диплопія, порушення свідомості, пригнічення або зупинка дихання, м’язові посмикування, тремор, дезорієнтація, судоми (ризик їхнього розвитку підвищується на тлі гіперкапнії та ацидозу).

З боку серцево-судинної системи і крові (кровотворення, гемостаз): синусова брадикардія, порушення провідності серця, поперечна блокада серця, зниження або підвищення артеріального тиску, колапс.

З боку органів шлунково-кишкового тракту: нудота, блювота.

Алергічні реакції: генералізований ексфоліативний дерматит, анафілактичний шок, ангіоневротичний набряк, контактний дерматит (гіперемія в місці нанесення, шкірні висипання, кропив’янка, свербіж), короткочасне відчуття печіння в області дії аерозолю або в місці аплікації пластини.

Інші: відчуття жару, холоду або оніміння кінцівок, злоякісна гіпертермія, пригнічення імунної системи.

Знайома повідомила мені, що розвела 1 г цефазоліну в 5 мл 1% -ного лідокаїну і за 5-10 секунд ввела його собі внутрівенно. Не минуло й півхвилини, як її «вивернуло навиворіт» (виникла сильна блювота). На щастя, через кілька хвилин стан нормалізувався, але блювота дуже налякала знайому. Нудота і блювання можуть бути побічними явищами не тільки лідокаїну, але і цефазоліну, а в нашому випадку, ймовірно, наклалися побічні ефекти 2 препаратів і їх швидке введення. Таку дозу лідокаїну не треба вводити внутрішньовенно швидше, ніж за 1 хвилину. Хоча могло бути гірше – наприклад, судоми.

При внутрішньовенному струминному введенні в інструкції до цефазоліну рекомендується введення протягом 3-5 хвилин. Якщо ігнорувати інструкцію, можна серйозно собі нашкодити.

Для в / м введення розчин цефазоліну готують ex tempore; 500 мг препарату розчиняють в 2 мл води для ін’єкцій, 1 г – у 2,5 мл води для ін’єкцій. Для в / в болюсного введення отриманий розчин розводять 5 мл води для ін’єкцій, потім вводять повільно, протягом 3-5 хв. Для в / в крапельного введення препарат розводять 50-100 мл 5% або 10% розчину глюкози, 0,9% розчину натрію хлориду, розчину Рінгера, 5% розчину натрію бікарбонату. Флакони енергійно струшують до повного розчинення порошку.

З інструкції до Цефазолін-АКОС .

• ex tempore (лат. «з часу») – у міру потреби, негайно, без зберігання;
• парентеральний (від грец. para – біля, enteron – кишечник) – введення ліків в організм, минаючи шлунково-кишковий тракт. До парентерального введення відносяться ін’єкції (внутрішньовенно, внутрішньом’язово, підшкірно і ін.), А також інгаляції, интраназальное, внутрішньокісткового, субкон’юктівально введення та ін .;
• болюсне введення (лат. bolus – кому, шматок) – парентеральне введення препарату за короткий час (зазвичай не більше 3-5 хвилин) на відміну від більш тривалої інфузії (крапельниці). Поняття «внутрішньовенно струменево» і «внутрішньовенно болюсно» практично збігаються.

Головне зі статті

1. Антибіотики діляться на 2 групи. Для першої групи важливо час (тривале підтримання потрібної концентрації в крові), сюди відносяться всі бета-дактамние антибіотики (пеніциліни, цефалоспорини, карбапенеми, монобактами),макроліди (за винятком азитроміцину) і лінкозаміди. Для другої групи важливіше пікова концентрація антибіотика у вогнищі, до них відносяться аміноглікозиди, фторхінолони, тетрацикліни, азитроміцин і ванкоміцин.
2. Категорично заборонено вводити внутрішньовенно антибіотики продовженого дії, які дозволено вводити тільки внутрішньом’язово (наприклад, біцилін-1, біцилін-3, біцилін-5). Якщо ввести бициллин внутрішньовенно, ймовірно важке ускладнення – емболія(закупорка нерозчинними частинками) судин легенів і головного мозку, що може призвести до інфаркту органу і смерті. Внутрішньоартеріальне введення бициллина закупорить дрібні артерії і призведе до гангрени (відмирання) кінцівки або іншої ділянки тіла. Рекомендується безпосередньо перед введенням бициллина внутрішньом’язово потягнути поршень шприца на себе, щоб переконатися, що в шприц не надходить кров (що голка випадково не потрапила в судину).
3. Для внутрішньовенного введення антибіотик розводять на воді для ін’єкцій. Використовувати для розчинення фізрозчин або 5% -ний розчин глюкози можна тільки в тому випадку, якщо це допускається інструкцією до антибіотика. У разі хворобливих ін’єкцій для розведення антибіотика з метою внутрішньом’язового введення може бути використаний лідокаїн, якщо це дозволено в інструкції до препарату.
4. Не можна вводити антибіотик в одному шприці з будь-якими іншими препаратами, якщо це спеціально заборонено інструкцією. Наприклад, можлива взаємна інактивація препаратів – втрата активності (наприклад, пеніциліни і цефалоспорини інактивують аміноглікозиди при змішуванні, але при роздільному введенні в організм підсилюють дію один одного). Небажано вводити собі антибіотики та інші препарати самостійно.
5. Вводити слід тільки свіжоприготовані розчини антибіотика. Розчиняються антибіотики можуть розкладатися або вступати у взаємодію з розчинником, і тому зазвичай не підлягають зберіганню.
6. Остаточне рішення з приводу режиму застосування антибіотика приймає лікуючий лікар з урахуванням діагнозу, супутніх захворювань та факторів ризику.
7. Обов’язково читайте інструкції до ліків. Якщо написано, що препарат треба вводити внутрішньовенно протягом 3-5 хвилин або вказана швидкість введення, це треба розуміти, що більш швидке введення може бути чревате ускладненнями.

Мої зауваження з приводу лікування знайомої

• Цефазолін був їй призначений для лікування кашлю з гнійною мокротою. Антибіотики повинні обов’язково призначатися в разі пневмонії (запалення легенів), а бронхіт не є показанням до обов’язкового призначенням антибіотика .
• Часто антибіотик призначається нераціонально: без показань, невідповідний або з неправильним режимом дозування. В даному випадку цефазолін внутрішньом’язово 2 рази на день можна замінити на цефалексин всередину 3 рази на день. Цефазолін і цефалексин відносяться до цефалоспоринів 1-го покоління, мають практично ідентичний спектр дії і коштують приблизно однаково.
• До лікування можна було додати протизапальний імуномодулятор Головата , Який ефективний при гнійних інфекціях, посилює дію антибіотиків (але може застосовуватися без них) і не дає побічних ефектів. А щоб сварку мокротиння і зменшення запалення я зазвичай раджу комплексний рослинний препарат Бронхипрет.

З приводу профілактики кашлю

• Не палити – куріння порушує захисну функцію миготливого епітелію дихальних шляхів. З роками кашель стає хронічним ( «кашель курця»).
• Для профілактики гнійних ускладнень дихальних інфекцій (в тому числі у курців) рекомендую використовувати бактеріальні лізати:Ісміген (Респіброн), Бронхомунал і інші. Докладну статтю на цю тему я написав раніше . Бактеріальні лізати не зможуть захистити від виникнення ГРЗ / ГРВІ, але значно зменшать тяжкість захворювання і ризик ускладнень.

При написанні цієї статті був використаний матеріал Вплив фармакодинамики різних класів антибактеріальних препаратів на режими їх дозування (Страчунский Л. С., Муконін А. А. Смоленська державна медична академія. АНТИБІОТИКИ І ХІМІОТЕРАПІЯ, 2000 – N4, стор. 40-44).

Алгоритм внутрішньовенного уведення ліків

підготуйте внутрішньовенні катетери з голками, джгут, розчин для внутрішньовенного вливання, набір для внутрішньовенного вливання, лейкопластир, антисептик, серветки, ватні кульки, гумові рукавички, маску, набір медикаментів для профілактики зараження СНІДом, фартух, захисні окуляри, прокладку під джгут, подушечку-валик, лоток для відпрацьованого оснащення, пилочку

психологічно підготуйте пацієнта

надягніть поліетиленовий фартух

проведіть гігієнічне миття рук, надягніть маску

обробіть руки 70%-вим розчином етилового спирту

надягніть гумові рукавички

Виконання процедури

в асептичних умовах заповніть шприц відповідним лікарським розчином

запропонуйте пацієнтові сісти або лягти і покласти звільнену від одягу руку на подушечку-валик долонею вверх. Якщо ін’єкцію виконують, коли пацієнт у ліжку, то підстеліть під руку пелюшку, щоб не забруднити білизну. Плече вище ліктьового згину обгорніть серветкою і накладіть венозний джгут (рука при цьому має набути ціанотичного відтінку, а пульс має пальпуватися на променевій артерії)

для посилення венозного застою запропонуйте пацієнтові кілька разів стиснути і розтиснути кулак. Також ви можете злегка погладжувати руку, ніби підкачуючи кров у напрямку від кисті до ліктьового згину. У разі задовільного наповнення вени пацієнта чітко контуруються і пальпуються у вигляді еластичних тяжів

кінчиком вказівного пальця правої руки пропальпуйте вени ліктьового згину й виберіть з них найоб’ємнішу та найменш рухому вену

обробіть гумові рукавички 70%-вим розчином етилового спирту. Поверхню ліктьового згину двічі знезаразьте ватною кулькою, зволоженою 70%-вим розчином спирту, знизу вверх за течією крові та лімфи, висушіть сухою стерильною кулькою

великим пальцем лівої руки змістіть трохи вниз шкіру поряд із венозним стовбуром і зафіксуйте венозний стовбур (кулак пацієнта при цьому стиснутий)

правою рукою візьміть шприц із ліками так, щоб вказівний палець фіксував муфту голки, а решта пальців утримувала циліндр шприца. Зріз голки має бути зверху

голку встановіть під гострим кутом до поверхні шкіри у напрямку течії крові, обережним рухом проколіть шкіру і передню стінку фіксованої вени. При цьому може з’явитися таке відчуття, ніби голка потрапила в порожнечу

опустіть шприц і проведіть голку ще на 5—10 мм за ходом вени

злегка відтягніть поршень шприца до себе. У разі правильного положення голки у вені в шприці з’явиться кров

зніміть джгут лівою рукою і попросіть пацієнта розтиснути кулак

ще раз відтягніть поршень циліндра на себе, щоб упевнитися, що під час знімання джгута голка не вийшла з вени. При цьому в шприц вільно надходить кров

уведіть лікарський засіб повільно, щоб він змішався з кров’ю і не подразнював стінку вени, а також не призвів до небажаної реакції організму

після введення лікарської речовини прикладіть до місця ін’єкції стерильну ватну кульку і швидким рухом виведіть голку з вени

запропонуйте пацієнтові зігнути руку в ліктьовому суглобі і затиснути кульку на 3—5 хвилин. Якщо пацієнт непритомний, то зафіксуйте самі місце пункції або накладіть стерильну серветку й закріпіть її бинтом, обмотавши його навколо руки

Закінчення процедури

зніміть рукавички, вимийте і висушіть руки

зробіть позначку про виконану маніпуляцію