Профілактика тромбозу: що мають знати лікар і пацієнт

Тромбопрофілактика призначена для зниження ризику тромбозів та пов’язаних із ними загрозливих для життя і здоров’я станів. Серед актуальних клінічних питань в усьому світі тромбопрофілактика займає одне з найперших місць, а шляхи її виконання — одне з найбільш обговорюваних питань. У рамках безперервної медичної освіти, відповідно до світових стандартів, лікарі України також мають ознайомитися з новітніми тенденціями тромбопрофілактики. Нагодою отримати необхідні знання нещодавно стала Науково-практична конференція «Тромбопрофілактика в Україні. Сучасні світові тенденції» (далі — Конференція), присвячена Всесвітньому дню тромбозу (World Thrombosis Day). Зважаючи на широкий практичний контекст проблеми тромбозу для лікарів, пропонуємо ознайомитися з частиною теоретичного матеріалу Конференції.

Про захід

Захід відбувся 11 жовтня 2018 р. у Києві, в Українському домі, відповідно до вимог та стандартів Акредитаційної ради безперервної медичної освіти США (ACCME). В аудиторії — хірурги, анестезіологи, акушери-гінекологи, кардіологи, лікарі інтенсивної терапії, неврологи, лікарі загальної практики — сімейні лікарі. Учасники Конференції, крім національних, отримали міжнародні кредити 3 AMA PRA Category 1 CreditsТМ відповідно до часу їхньої участі у заході (1 год = 1 кредит). Мета організаторів цього освітнього проекту — допомогти лікарям:

• Краще орієнтуватися у проблематиці тромбопрофілактики.
• Підвищити лікарську компетенцію.
• Застосовувати отримані знання на практиці.
• Надавати ефективнішу допомогу пацієнтам.
• Передати цей досвід колегам.

Тромбоемболізм як мультидисциплінарна проблема

Освітня частина Конференції відкрилася лекцією Олександра Пархоменка, члена-кореспондента Національної академії медичних наук (НАМН) України, доктора медичних наук, професора, президента Асоціації фахівців з невідкладної кардіо­логії, керівника відділу реанімації та інтенсивної терапії Державної установи (ДУ) «Національний науковий центр (ННЦ) «Інститут кардіології імені академіка М.Д. Стражеска» НАМН України» «Венозний тромбоемболізм як мультидисциплінарна проблема». О. Пархоменко зазначив, що з проблемою венозного тромбоемболізму нині стикаються лікарі різних спеціальностей практично щодня, але не завжди її розпізнають. Однак від цієї патології завжди можна чекати несподіванок, які досить часто відбуваються не на очах. Здається, сама природа розподілила лікарські компетенції в питанні тромбозів за тими локалізаціями, де вони виникають. Наприклад, артеріальними тромбозами займається судинний хірург, кардіолог і невропатолог. Венозні тромбози належать до хірургічної патології; з ними стикаються хірурги, акушери-гінекологи, травматологи, кардіологи, пульмонологи, терапевти, які беруть участь у профілактиці та лікуванні. Проміжні (венозоподібні) тромбози судин головного мозку, що виникають у результаті фібриляції передсердь, спричиняють розвиток ішемічного інсульту, — є цариною неврології. За даними одного з європейських досліджень тромбоемболію легеневої артерії (ТЕЛА) внаслідок венозного тромбоемболізму у 59% пацієнтів виявляють вже після смерті. Ще 34% помирають раптово і лише 7% пацієнтів з діагностованою ТЕЛА отримують комплексну допомогу. Наведене співвідношення мало відрізняється як серед населення США, так в цілому по країнах Європейського Союзу.

Теорія тромбоемболізму

Розвиток тромбозу, особливо венозного, до якого належить тромбоз глибоких вен і ТЕЛА, значною мірою пов’язаний із порушенням кровообігу найчастіше всього в судинах нижніх кінцівок (глибоких венах). На відміну від артеріального тромбозу, розвитку якого передує розрив атеросклеротичної бляшки, у формуванні венозного тромбу головну роль відіграють запальні процеси, що виникають внаслідок реалізації тріади Вірхова. Цей механізм пов’язаний із факторами активації коагуляції та стимуляції агрегації тромбоцитів на фоні активації запального процесу. Тому значну роль у розвитку венозного тромбозу виконують також прозапальні елементи крові, зокрема лейкоцити, нейтрофіли і моноцити. Вплив на прозапальні реакції, поряд з антикоагулянтною терапією, на сьогодні є одним із перспективних напрямків профілактики венозного тромбозу. Однак сучасна теорія тромбоемболізму знаходиться в межах концепції, запропонованої Рудольфом Вірховим ще у 1848 р. під час семінару в клініці Шаріте в Берліні (Німеччина). Вона пояснює механізм тромбогенезу тріадою патофізіологічних змін, що включають: 1) сповільнення кровообігу; 2) гіперкоагуляційні зміни властивостей крові; 3) ушкодження судинної стінки (в сучасному розумінні — дисфункція ендотелію). На сьогодні визначені ситуації та стани, еквівалентні кожній зі складових тріади Вірхова. Так, до уповільнення кровотоку різною мірою призводить:

• Іммобілізація.
• Допоміжна штучна вентиляція легень.
• Абдомінальна гіпертензія.
• Вплив вазоконстрикторів.
• Нейром’язова блокада.

Гіперкоагуляція властива таким станам, як:

• Сепсис.
• Рак.
• Хронічна ниркова недостатність.
• Вплив вазоконстрикторів, еритропоетину і гемодериватів.

Пошкодження ендотелію може бути спричинене:

• Сепсисом.
• Гострим ураженням нирок.
• Встановленням центрального венозного катетера.
• Хірургічними втручаннями.

Диференційна діагностика

Венозний тромбоемболізм має цілу низку клінічних масок. На практиці це вимагає диференційної діагностики з такими станами, як: інфаркт міокарда, нестабільна стенокардія, первинна легенева гіпертензія, серцева недостатність, перикардит, міалгія, артралгія, тривожні розлади, нетромботична емболія легеневої артерії, розшаровуюча аневризма аорти, спонтанний пневмоторакс, бронхіальна астма, загострення хронічного обструктивного захворювання легень, пневмонія, хронічна тромбоемболічна легенева гіпертензія. Для своєчасної діагностики перш за все необхідне власне припущення можливості тромбозу у пацієнтів з ознаками названих станів. Відповідне припущення має виникати не тільки у кардіолога чи судинного хірурга, а й у лікаря практично будь-якої спеціалізації.

Проблема дотримання рекомендацій

Увага до проблеми тромбоемболізму корелює з великою кількістю відповідних клінічних рекомендацій, положення яких базуються на висновках із доказової медицини або консенсусних рішеннях. Але в усьому світі існує проблема з дотриманням таких рекомендацій у зв’язку із запропонованим в них лікуванням антикоагулянтами. Вплив останніх, як відомо, відчутно підвищує ризик кровотечі. За даними одного з досліджень (>68 тис. учасників) профілактичну терапію у групах із підвищеним ризиком тромбоемболії призначають 64,4% пацієнтів хірургічного профілю і лише 41,5% — терапевтичного профілю. При цьому підвищений ризик венозної тромбоемболії встановлений у середньому у 51,8% учасників. Дослідники роблять висновок, що поширеність і ризики венозних тромбозів досить високі, але увага до цієї проблеми і реалізація профілактичних заходів у госпіталізованих пацієнтів знаходяться на досить низькому рівні. Результати дослідження підтверджують обґрунтованість широкого використання стратегій оцінки ризику венозної тромбоемболії у госпіталізованих осіб та реалізації заходів, які гарантують виконання необхідної профілактики у пацієнтів групи ризику.

Оцінка ризику тромбоемболії у пацієнтів терапевтичного і хірургічного профілю

В окремих дослідженнях виявлено, що 50–70% випадків симптоматичних венозних тромбоемболій і 70–80% фатальних ТЕЛА виникають у пацієнтів нехірургічного профілю. Суттєво це залежить від ступеня тяжкості хворого, поєднання факторів ризику, виконання профілактичної терапії. Більшість тромбо­емболічних подій відбуваються після виписки зі стаціонару, а основа для їх розвитку закладається в період іммобілізації. У 33% пацієнтів відділень інтенсивної терапії та реанімаційних відділень терапевтичного профілю можна виявити тромбоз глибоких вен за допомогою ультразвукового дослідження судин нижніх кінцівок. Такі тромби потенційно можуть реалізуватися в емболічний стан за 2–3 тиж після виписки пацієнта. Власне госпіталізація з приводу гострого терапевтичного захворювання корелює із приблизно 8-кратним зростанням відносного ризику розвитку венозної тромбоемболії. З цим пов’язана майже чверть усіх випадків венозної тромбоемболії серед населення.

На сьогодні пацієнтам, які надходять до стаціонару з тяжкими захворюваннями (наприклад інфарктом міокарда, серцевою недостатністю, порушенням мозкового кровообігу або пневмонією), здебільшого призначають профілактичну терапію, і випадків тромбозу стає дедалі менше, але за відсутності тромбопрофілактики ризик розвитку тромбозів залишається на досить високому рівні, про що свідчать результати недавніх рандомізованих досліджень. За принципами сучасної доказової медицини ризик венозної тромбоемболії та кровотечі необхідно оцінювати відразу при госпіталізації пацієнта чи під час проходження лікування. З кожним пацієнтом слід обговорити індивідуальні ризики й переваги профілактичних втручань; рекомендується використовувати перелік методів оцінки, а саму оцінку виконувати регулярно і щонайменше кожні 48 год; об’єктивувати отримані дані відповідним записом в історії хвороби пацієнта.

Світова практика для оцінки індивідуального ризику тромбоемболії у пацієнтів терапевтичного профілю радить використовувати шкалу Padua (табл. 1), в той час як для пацієнтів хірургічного профілю більш валідною є шкала Caprini (табл. 2).

Таблиця 1. Розрахунок оцінки ризику венозної тромбоемболії за шкалою Padua

*Сума балів ≥4 свідчить про високий ризик венозної тромбоемболії та необхідність призначення медикаментозної профілактики. Такий критерій, як обмежена рухливість, означає стан, зумовлений необхідністю дотримання ліжкового режиму протягом ≥3 діб з неможливістю відвідування туалету внаслідок фізичних обмежень, або за рекомендацією лікаря. Поєднання госпіталізації з іммобілізацією (обмеженням щоденної активності протягом 72 год) — один із найпоширеніших критеріїв ризику венозної тромбоемболії.

Таблиця 2. Оцінка ступеня ризику венозної тромбоемболії за шкалою Caprini

*Фактори ризику, оцінені 1 балом: вік 41–60 років, набряк нижніх кінцівок, варикозна хвороба вен нижніх кінцівок, гострий інфаркт міокарда; 2 балами: вік 60–74 роки, злоякісна пухлина в анамнезі або у теперішній час; ліжковий режим >72 год; 3 балами: вік >75 років, тромбоз глибоких вен, ТЕЛА в анамнезі, тромбози в сімейному анамнезі; 5 балів = інсульт в анамнезі за <1 міс. Пацієнти терапевтичного профілю потребують профілактики, якщо перебувають на ліжковому режимі і є хоча б один із нижченаведених факторів: вік >60 років, ожиріння, венозна тромбоемболія в анамнезі, декомпенсована серцева недостатність.

Нещодавно на Європейському кардіологічному конгресі розглядалося питання неефективності однієї зі шкал оцінки впливу тривалої профілактики венозного тромбозу. В результаті обговорення виявилося, що лікарі у США та Європі насправді здійснюють розрахунки за шкалами несистемно і навіть призначають терапію хворим без достатніх показань. В Україні, за словами О. Пархоменка, профілактичне лікування призначають 40% хворих з невисоким ризиком тромбоемболії. Часто це пояснюється тим, що загроза тромбозу не так бентежить лікаря, як побоювання таких наслідків, як кровотеча. Щоб оптимізувати лікарські призначення, вочевидь, необхідно брати до уваги шкали розрахунку ризику і тромбозів, і кровотечі водночас. На практиці призначення профілактики потрібне за наявності, наприклад, іммобілізації (тобто одного значного фактора ризику) + додаткові фактори: ожиріння, наявність тромбозу в анамнезі, серцева недостатність тощо.

Ризик тромбоемболії у тяжкохворих та у пацієнтів у критичних станах

ТЕЛА — поширена причина госпітальної смерті (5–10%), якій можна запобігти. Смертельна чи небезпечна для життя ТЕЛА часто є першим клінічним проявом венозної тромбоемболії, тому профілактика набуває пріоритету у відділенні реанімації та інтенсивної терапії. Пацієнти у критичному стані схильні до розвитку венозної тромбоемболії, але ризик варіює від 15 до 50%. Незважаючи на рутинне застосування фармакологічної профілактики, проблема венозної тромбоемболії залишається досить обтяжливою.

Пацієнти у критичних станах є гетерогенною популяцією щодо тромботичного ризику. За відсутності тромбопрофілактики частота виявлення тромбоемболії глибоких вен становить від 10 до 80%, що зазвичай спостерігається у пацієнтів із серйозною травмою чи пошкодженням спинного мозку, — дві субпопуляції з найвищим ризиком тромбозу. Загалом в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії профілактику застосовують у 5–15% пацієнтів терапевтичного та хірургічного профілю. Однак у відділеннях реанімації та інтенсивної терапії діагностика тромбозу глибоких вен ускладнена, оскільки досить часто пацієнти (з огляду на їхній стан, фармакотерапію та штучну вентиляцію легень) не в змозі повідомити про симптоми. Крім того, симптоми, пов’язані з тромбозом глибоких вен (наприклад набряк), є звичайним явищем в умовах відділення реанімації та інтенсивної терапії і можуть бути спричинені багатьма іншими факторами. Зрештою тромбоз глибоких вен потребує візуалізації (ультразвукового скринінгу), запланованої з урахуванням співвідношення ціна/користь.

Профілактика венозної тромбоемболії

Пацієнтам терапевтичного профілю, госпіталізованим у гострому стані з високим ризиком розвитку венозного тромбоемболізму рекомендовано призначати антикоагулянтну терапію із застосуванням низькомолекулярних гепаринів (НМГ), або фондапаринуксу (клас 1В). При низькому ризику розвитку венозного тромбоемболізму застосування медикаментозної чи механічної профілактики не рекомендоване (клас 1В). За умови високого ризику розвитку венозного тромбоемболізму та активної кровотечі або високим ризиком розвитку великої кровотечі рекомендоване застосування механічних методів — градуйованих компресійних панчіх (клас 2С) або переміжної пневматичної компресії (клас 2С). Дослідження останніх 30 років свідчать, що лікування із застосуванням нефракціонованого гепарину недостатньо ефективне порівняно з іншими сучасними препаратами. О. Пархоменко не радить застосовувати нефракціонований гепарин, незважаючи на окремі клінічні рекомендації, а надавати перевагу НМГ. Також із певними застереженнями необхідно підходити до застосування механічного впливу на вени, оскільки він повинен передбачати зміну тиску в судинах для збереження кровотоку. Компресійний трикотаж іноді призводить до стазу та навіть збільшення набряку після знімання.

Антикоагулянтні препарати, затверджені до застосування Міністерством охорони здоров’я України (табл. 3), мають доведену дослідженнями ефективність (від 63 до 45% порівняно з плацебо) для запобігання тромбозам глибоких вен і ТЕЛА у госпіталізованих хворих.

Таблиця 3. Показання до клінічного застосування антикоагулянтів

Тромбопрофілактика у дорослих пацієнтів з ожирінням має свою специфіку дозування. Комітет Національного інституту досліджень у галузі охорони здоров’я Асоціації клінічної фармації Великобританії для фахівців охорони здоров’я рекомендує таку схему (табл. 4).

2000 анти-Ха МО (0,2 мл)

Еліквіс (Eliquis ® ) ATC-класифікація

допоміжні речовини: лактоза безводна, целюлоза мікрокристалічна, натрію кроскармелоза, натрію лаурилсульфат, магнію стеарат, Opadry® ІІ Pink (гіпромелоза 15 сР; лактоза, моногідрат; титану діоксид (Е 171); триацетин; заліза оксид червоний (Е 172)).

Лікарська форма

Таблетки, вкриті плівковою оболонкою.

Основні фізико-хімічні властивості: рожеві, овальні, двоопуклі таблетки, вкриті плівковою оболонкою, з гравіюванням «894» з одного боку та «5» — з іншого.

Фармакотерапевтична група

Антитромботичні лікарські засоби. Прямі інгібітори фактора Ха. Код АТХ B01 AF02.

Фармакологічні властивості

Апіксабан є потужним оборотним прямим та високоселективним інгібітором активної ділянки фактора Ха, призначеним для перорального прийому. Для антитромботичної дії він не потребує антитромбіну ІІІ. Апіксабан пригнічує вільний та зв’язаний з тромбом фактор Ха, а також пригнічує активність протромбінази. Апіксабан не впливає безпосередньо на агрегацію тромбоцитів, але опосередковано пригнічує процес агрегації тромбоцитів, індукований тромбіном. За рахунок пригнічення фактора Ха апіксабан перешкоджає утворенню тромбіну та формуванню тромбу. Доклінічні дослідження апіксабану на тваринах показали ефективність антитромботичної дії препарату для профілактики артеріального та венозного тромбозу при прийомі в дозах, які не порушували процесів гемостазу.

Фармакодинаміка апіксабану відображає його механізм дії (пригнічення фактора Xa). В результаті пригнічення фактора Ха апіксабан збільшує значення таких показників, як протромбіновий час (ПЧ), міжнародне нормалізоване співвідношення (МНС) та активований частковий тромбопластиновий час (аЧТЧ). Зміни, що спостерігаються у показниках згортання крові при застосуванні в терапевтичних дозах, є незначними та надзвичайно варіативними, і їх не рекомендується використовувати для оцінки фармакодинамічних властивостей апіксабану. Під час проведення аналізу утворення тромбіну апіксабан знижував ендогенний потенціал тромбіну — кількісний показник утворення тромбіну в плазмі крові людини.

Апіксабан також виявляє активність щодо пригнічення фактора Ха, що підтверджується зниженням ферментативної активності фактора Ха за результатами оцінки із застосуванням різних комерційних наборів для виявлення пригнічення активності фактора Ха, хоча конкретні результати для різних наборів відрізнялись. Результати клінічних досліджень наявні лише для хромогенного аналізу Rotachrom ® heparin (результати наведено нижче). Активність щодо пригнічення фактора Ха пов’язана з концентрацією апіксабану у плазмі. Цей взаємозв’язок має наближений до лінійного характер, і максимальна активність щодо пригнічення фактора Ха спостерігається під час досягнення пікових концентрацій апіксабану у плазмі. Взаємозв’язок між концентрацією апіксабану в плазмі крові та активністю щодо пригнічення фактора Ха має приблизно лінійний характер у широкому діапазоні доз апіксабану.

Таблиця 1 (див. нижче) демонструє прогнозовану рівноважну концентрацію та анти-Ха активність для кожного показання. У пацієнтів з фібриляцією передсердь, яким застосовували апіксабан для профілактики інсультів та системної емболії, отримані результати свідчать про менше ніж 1,7-кратне коливання між піковим та мінімальним рівнями. У пацієнтів, яким застосовували апіксабан для лікування тромбозу глибоких вен (ТГВ) та тромбоемболії легеневої артерії (ТЕЛА) або профілактики рецидивів ТГВ та ТЕЛА, спостерігалося менше ніж 2,2-кратне коливання між піковим та мінімальним рівнями.

Прогнозована рівноважна концентрація апіксабану та активність щодо пригнічення фактора Ха

* Дозування для популяції корегувалося з урахуванням 2 з 3 критеріїв зменшення дози в дослідженні ARISTOTLE.

2 р. д. — 2 рази на день.

Хоча лікування апіксабаном не потребує регулярного контролю рівнів експозиції, у виняткових ситуаціях, коли інформація про рівень експозиції апіксабану може допомогти прийняти клінічне рішення (наприклад у разі передозування та невідкладного оперативного втручання), можна використовувати калібрувальний метод кількісного визначення активності пригнічення фактора Ха Rotachrom®.

Клінічна ефективність та безпека

Профілактика інсультів та системної емболії у дорослих пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь.

У клінічній програмі (дослідження ARISTOTLE: апіксабан порівняно з варфарином та AVERROES: апіксабан у порівнянні з ацетилсаліциловою кислотою) було рандомізовано 23 799 пацієнтів, з яких 11 927 — у групи лікування апіксабаном. Програму було розроблено таким чином, щоб показати ефективність та безпеку застосування апіксабану для профілактики інсульту та системної емболії у пацієнтів з неклапанною фібриляцією передсердь та наявністю одного чи декількох додаткових факторів ризику, а саме:

• наявність в анамнезі інсульту чи транзиторної ішемічної атаки;
• вік ≥ 75 років;
• артеріальна гіпертензія;
• цукровий діабет;
• симптоматична серцева недостатність (клас ≥ II за класифікацією NYHA).

У дослідженні ARISTOTLE загалом було рандомізовано 18 201 пацієнта; учасників розподіляли між групами подвійно сліпого лікування апіксабаном по 5 мг 2 рази на день (або для деяких пацієнтів (4,7%) 2,5 мг 2 рази на день, див. розділ «Спосіб застосування та дози»), або варфарином (цільовий рівень МНС у межах 2,0 — 3,0). Пацієнти отримували діючу речовину у середньому протягом 20 місяців. Середній вік учасників становив 69,1 року, середній індекс CHADS₂ — 2,1. В анамнезі 18,9% пацієнтів був інсульт або транзиторна ішемічна атака.

У цьому дослідженні лікування апіксабаном забезпечувало статистично достовірну перевагу за первинною кінцевою точкою профілактики інсульту (геморагічного або ішемічного) та системної емболії (див. таблицю 2) порівняно із застосуванням варфарину.

Ефективність у пацієнтів з фібриляцією передсердь, які брали участь у дослідженні ARISTOTLE

У пацієнтів, що були розподілені у групу лікування варфарином, медіана часу, протягом якого МНС було в межах 2,0–3,0 при застосуванні препарату у терапевтичному інтервалі, становила 66%.

Апіксабан продемонстрував зниження частоти виникнення інсульту та системної емболії (порівняно з лікуванням варфарином) при різних значеннях середнього часу терапевтичного вікна. Для найвищого квартилю відносно середнього значення співвідношення ризиків для апіксабану та варфарину сягало 0,73 (95% ДІ 0,38, 1,40).

Основні вторинні кінцеві точки сильної кровотечі та загальної смертності вивчали за допомогою попередньо обраної стратегії ієрархічної перевірки гіпотез для контролю сумарної похибки І типу у дослідженні. Для основних вторинних кінцевих точок сильної кровотечі та загальної смертності також була отримана статистично достовірна перевага (див. таблицю 3). При більш ретельному контролі МНС переваги апіксабану над варфарином стосовно загальної смертності зменшувались.

Вторинні кінцеві точки у пацієнтів з фібриляцією передсердь у дослідженні ARISTOTLE

* Оцінка за допомогою стратегії послідовної перевірки гіпотез, розробленої таким чином, щоб контролювати сумарну похибку І типу у дослідженні.

† Вторинна кінцева точка.

Статистично достовірна різниця у частоті сильних кровотеч при застосуванні апіксабану та ацетилсаліцилової кислоти була відсутня.

Пацієнти із неклапанною фібриляцією передсердь (НФП) із гострим коронарним синдромом (ГКС) та/або такі, що підлягають черезшкірному коронарному втручанню (ЧКВ)

Дослідження AUGUSTUS — відкрите рандомізоване контрольоване дослідження, що мало факторіальний дизайн 2 на 2 — було залучено 4614 пацієнтів із НФП, які мали ГКС (43%) та/або перенесли ЧКВ (56%). Всі пацієнти отримували основне лікування інгібітором P2Y12 (клопідогрель: 90,3%), що призначався відповідно до місцевих стандартів лікування.

Пацієнтів до 14 діб після ГКС та/або ЧКВ рандомізували для отримання апіксабану у дозі 5 мг двічі на добу (2,5 мг двічі на добу, якщо пацієнт відповідав двом або більше критеріям зниження дози; 4,2% отримували нижчу дозу) або антагоніста вітаміну К (АВК) та ацетилсаліцилової кислоти (АСК) (81 мг раз на добу) або плацебо. Середній вік пацієнтів становив 69,9 року, 94% рандомізованих пацієнтів мали бал > 2 за шкалою CHA₂DS₂-VASc і 47% пацієнтів мали бал > 3 за шкалою HAS-BLED. Для пацієнтів, рандомізованих для отримання АВК, пропорція часу у терапевтичному діапазоні (ЧТД) (МНВ 2–3) становила 56%, при чому 32% мали час менше ЧТД і 12% мали час більше ЧТД.

¥ значення p 45 мкмоль/л) та наявність слабкого інгібіторного впливу на активність CYP2C19 (ІК50 > 20 мкмоль/л) у концентраціях, значно більших за пікові концентрації препарату у плазмі крові пацієнтів. Апіксабан у концентраціях до 20 мкмоль/л не індукує активність CYP1A2, CYP2B6 або CYP3A4/5. Тому вважається, що апіксабан не змінюватиме показники метаболічного кліренсу супутніх препаратів, метаболізм яких відбувається за участю цих ферментів. Апіксабан не пригнічує значною мірою активність P-gp.

Як описано нижче, у дослідженнях за участю здорових добровольців апіксабан не призводив до значних змін фармакокінетики дигоксину, напроксену або атенололу.

Дигоксин. Одночасне застосування апіксабану (20 мг 1 раз на добу) та дигоксину, який є субстратом P-gp (0,25 мг 1 раз на добу), не змінювало AUC або C_max дигоксину. Таким чином, апіксабан не пригнічує транспорт субстратів, обумовлений P-gp.

Напроксен. Одночасне застосування разових доз апіксабану (10 мг) та типового НПЗП напроксену (500 мг) не впливало на AUC або C_max напроксену.

Атенолол. Одночасне застосування разових доз апіксабану (10 мг) та типового бета-блокатора атенололу (100 мг) не впливало на фармакокінетику атенололу.

Застосування активованого вугілля знижує рівні експозиції апіксабану (див. розділ «Передозування»).

Особливості застосування

Як і у разі прийому інших антикоагулянтів, пацієнти, які приймають апіксабан, потребують ретельного нагляду з метою виявлення ознак кровотечі. Препарат необхідно застосовувати з обережністю при станах, які супроводжуються підвищеним ризиком кровотечі. У разі виникнення тяжкої кровотечі застосування апіксабану слід припинити (див. розділ «Побічні реакції» та «Передозування»).

Хоча лікування апіксабаном не потребує регулярного контролю рівнів експозиції, у виняткових ситуаціях, коли інформація про рівень експозиції апіксабану може допомогти прийняти клінічне рішення (наприклад при передозуванні та невідкладному оперативному втручанні), може бути використаний метод кількісного визначення активності пригнічення фактора Ха Rotachrom ® (див. розділ «Фармакодинаміка»).

Існує лікарський засіб для нейтралізації активності інгібітора фактора Ха.

Пам’ятку пацієнта при застосуванні препарату Еліквіс можна знайти за посиланням www.pfizer.ua/node/2196.

Взаємодії з іншими лікарськими препаратами, що впливають на згортання крові.

У зв’язку зі зростанням ризику кровотечі паралельне лікування пацієнтів будь-якими іншими антикоагулянтами протипоказане (див. розділ «Протипоказання»).

Застосування апіксабану одночасно з антитромбоцитарними препаратами підвищує ризик кровотечі (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Слід проявляти обережність, якщо пацієнти паралельно отримують лікування СІЗЗС або ІЗЗСН, або НПЗП, включаючи ацетилсаліцилову кислоту.

Після оперативного втручання не рекомендовано одночасно з апіксабаном призначати інші інгібітори агрегації тромбоцитів (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Для пацієнтів з фібриляцією передсердь та станами, які потребують проведення моно- або подвійної антитромбоцитарної терапії, до початку комбінування такої терапії з апіксабаном слід ретельно зважити потенційну користь та ризики.

Під час клінічного дослідження за участю пацієнтів з фібриляцією передсердь одночасне застосування ацетилсаліцилової кислоти підвищувало ризик виникнення сильної кровотечі, пов’язаної з лікуванням апіксабаном, — з 1,8% на рік до 3,4% на рік, а ризик, пов’язаний з варфарином, з 2,7% на рік до 4,6% на рік. У цьому клінічному дослідженні супутнє застосування подвійної антитромбоцитарної терапії було обмеженим (2,1%) (див. розділ «Фармакодинаміка»).

У клінічне дослідження були залучені пацієнти із фібриляцією передсердь із ГКС та/або такі, що підлягають ЧКВ із плановим періодом лікування інгібітором P2Y12, із або без АСК, та пероральним антикоагулянтом (апіксабан або антагоністом вітаміну К (АВК)) протягом 6 місяців. Одночасний прийом АСК у суб’єктів, які отримували апіксабан, підвищував ризик масивної або немасивної клінічно значущої кровотечі за критеріями Міжнародного товариства з вивчення проблем тромбозу та гемостазу (ISTH) на 16,4–33,1% на рік (див. розділ «Фармакодинаміка»).

У ході клінічного дослідження за участю пацієнтів групи високого ризику, після перенесеного гострого коронарного синдрому без фібриляції передсердь, які мали одночасно кілька супутніх захворювань кардіологічного та некардіологічного характеру, та отримували ацетилсаліцилову кислоту або комбінацію ацетилсаліцилової кислоти та клопідогрелю, застосування апіксабану супроводжувалось значним зростанням ризику сильних кровотеч за класифікацією ISTH — 5,13% на рік порівняно з групою плацебо, для якої цей ризик становив 2,04% на рік.

Застосування тромболітичних препаратів для лікування гострого ішемічного інсульту.

Досвід застосування тромболітичних препаратів для лікування гострого ішемічного інсульту у пацієнтів, що приймали апіксабан, надзвичайно обмежений (див. розділ «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Пацієнти зі штучним клапаном серця.

Безпека та ефективність апіксабану не досліджувались у пацієнтів, які мають штучний клапан серця з або без артеріальної фібриляції. Тому застосування апіксабану не рекомендується у цьому випадку.

Пацієнти з антифосфоліпідним синдромом

Пероральні антикоагулянти прямої дії, включаючи апіксабан, не рекомендуються пацієнтам з тромбозом в анамнезі, у яких діагностовано антифосфоліпідний синдром. Зокрема, у пацієнтів, позитивних за трьома факторами (вовчаковий антикоагулянт, антитіла проти кардіоліпіну та бета-2-глікопротеїну I), лікування пероральними антикоагулянтами прямої дії може бути пов’язане зі збільшенням частоти повторних тромботичних подій у порівнянні з терапією антагоністами вітаміну К.

Хірургічні втручання та інвазивні процедури.

Лікування апіксабаном слід припинити щонайменше за 48 годин до проведення планової операції або інвазивних процедур з помірним чи високим ризиком розвитку кровотечі. Це стосується втручань для яких розвиток клінічно значущих кровотеч не може бути виключений та процедур, для яких ризик розвитку кровотечі є неприйнятним.

Лікування апіксабаном слід припинити щонайменше за 24 години до проведення планової операції або інвазивних процедур з незначним ризиком розвитку кровотечі. Це стосується втручань, під час проведення яких будь-які можливі кровотечі очікуються незначними за обсягом, некритичними для цієї ділянки або легко контрольованими.

Якщо операцію чи інвазивну процедуру неможливо відкласти, необхідно вжити відповідних застережних заходів, враховуючи підвищений ризик кровотечі. Слід зважити ризик виникнення кровотечі та ступінь невідкладності втручання.

Слід відновити лікування апіксабаном якомога швидше після хірургічного втручання або інвазивної процедури, за умови, що це дозволяє клінічна ситуація та були вжиті належні заходи для забезпечення гемостазу (для кардіоверсії див. розділ «Спосіб застосування та дози»).

Пацієнтам, які проходять катетерну абляцію для лікування фібриляції передсердь, немає потреби переривати лікування апіксабаном (див. розділи «Спосіб застосування та дози», «Протипоказання» та «Взаємодія з іншими лікарськими засобами та інші види взаємодій»).

Тимчасове припинення лікування препаратом.

Припинення лікування антикоагулянтами (у тому числі апіксабаном) у зв’язку з активною кровотечею, проведенням планової операції або інвазивних процедур підвищує ризик розвитку тромбозу у пацієнтів. Слід уникати перерви у лікуванні, а у випадках, коли лікування апіксабаном необхідно тимчасово припинити (з будь-яких причин), слід якомога швидше відновити прийом препарату.

Пацієнти, які страждають на ТЕЛА, та мають нестабільну гемодинаміку, або пацієнти, які потребують тромболізу чи легеневої емболектомії.

Апіксабан не рекомендується застосувати як альтернативу нефракціонованому гепарину пацієнтам, які страждають на тромбоемболію легеневої артерії та мають нестабільну гемодинаміку або можуть проходити тромболіз чи легеневу емболектомію, оскільки безпека та ефективність апіксабану у зазначених клінічних ситуаціях не встановлені.

Пацієнти з активним раком.

Пацієнти з активним раком можуть мати високий ризик розвитку як венозної тромбоемболії, так і кровотеч. Коли апіксабан розглядається для лікування ТГВ або ТЕЛА у хворих на рак, слід ретельно оцінити переваги та ризики (див. розділ «Протипоказання»).

Пацієнти з порушенням функції нирок.

Деякі клінічні дані свідчать про те, що концентрація апіксабану у плазмі крові підвищена у пацієнтів з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 15 — 29 мл/хв), що може підвищувати ризик кровотеч. Для профілактики венозної тромбоемболії (ВТЕ) під час планової операції з ендопротезування кульшового або колінного суглоба (ВТЕл), для лікування ТГВ, лікування ТЕЛА та профілактики рецидивів ТГВ та ТЕЛА (ВТЕл) апіксабан слід застосовувати з обережністю пацієнтам з тяжким порушенням функції нирок (кліренс креатиніну 15 — 29 мл/хв) (див. розділи «Спосіб застосування та дози» та «Фармакокінетика»).

Для профілактики інсульту та системної емболії у пацієнтів із неклапанною фібриляцією передсердь (НФП), у яких наявні тяжкі порушення функції нирок (кліренс креатиніну 15 — 29 мл/хв) або рівень сироваткового креатиніну ≥ 1,5 мг/дл (133 мкмоль/л) у поєднанні з такими факторами, як вік понад 80 років або маса тіла менше 60 кг, потрібно застосовувати нижчу дозу апіксабану — 2,5 мг двічі на добу (див. розділ «Спосіб застосування»).

Клінічний досвід застосування апіксабану пацієнтам з кліренсом креатиніну † Термін «Крововилив у мозок» об’єднує всі внутрішньочерепні або внутрішньоспінальні крововиливи (наприклад, геморагічний інсульт, путаменальні, церебелярні, інтравентикулярні або субдуральні крововиливи).

Застосування апіксабану може бути пов’язане зі збільшенням ризику прихованої або явної кровотечі з будь-яких тканин або органів, що може призвести до постгеморагічної анемії. Симптоми та їх тяжкість будуть змінюватись залежно від локалізації, ступеню та тривалості кровотечі (див. розділи «Особливості застосування» та «Фармакодинаміка»).

Звітування про підозрювані побічні реакції.

Звітування про підозрювані побічні реакції після реєстрації лікарського засобу має важливе значення. Це дозволяє здійснювати безперервний моніторинг співвідношення між користю та ризиками, пов’язаними із застосуванням лікарського засобу. Просимо медичних працівників звітувати про будь-які підозрювані побічні реакції.