Пневмонія

Пневмонія поділяється на негоспітальну (пацієнти, які не перебувають у лікарні) та госпітальну (пацієнти, які перебувають у лікарні >48 годин). Бактерія, що викликає більше 2/3 негоспітальних пневмоній, – це пневмокок (Streptococcus pneumoniae).

Типовими клінічними симптомами є кашель, часто з відкашлюванням гнійного мокротиння, гарячка, озноб, нездужання, пітливість, біль у грудній клітці (зазвичай розташовується не за грудиною, а в бічних відділах грудної клітки, посилюється при глибокому диханні або кашлі). У частини пацієнтів спостерігається задишка.

При фізикальному обстеженні шляхом перкусії та аускультації грудної клітки лікар виявляє зміни, розташовані над конкретною частиною грудної клітки. Для підтвердження діагнозу зазвичай проводять рентгенографію грудної клітки, на якій виявляють затемнення частини паренхіми легень. Лабораторні дослідження, як правило, показують лейкоцитоз (збільшення кількості лейкоцитів, більшість з яких при пневмонії становлять нейтрофіли) та підвищення рівня СРБ (білок, концентрація якого збільшується при багатьох запаленнях).

Для лікування застосовують антибіотик(и), який(і) зазвичай призначають приблизно на 7 днів. Ризик смерті від негоспітальної пневмонії у пацієнтів, які не потребують госпіталізації, становить менше 1 %.

Історія

Пневмонія – це хвороба з характерною клінічною картиною, яка давно відома медицині. Точну та відповідну сучасним спостереженням клінічну картину пневмонії наводили у своїх працях лікарі стародавніх часів (наприклад, Гіппократ) та середньовіччя (наприклад, Мойсей Маймонід). Хоча клінічна картина була відома медицині давно, етіологія залишалася нерозгаданою і була предметом спекуляцій, що відповідали сучасним рівням знань.

Розвиток бактеріології в ХІХ столітті призвів до виявлення численних патогенних мікроорганізмів та до пояснення причин багатьох захворювань. Піонером у цій галузі був Луї Пастер. Перед відкриттям причини пневмонії, у 1830 році праці Пастера спочатку стосувалися бродіння – вчений показав, що це процес, викликаний дріжджами, а не суто хімічна реакція, як вважалося раніше. Пізніше він довів, що причиною багатьох захворювань у тварин і людини є бактерії або інші мікроорганізми. Ця ідея – тоді новаторська – завдяки Пастеру була доведена і широко прийнята, що призвело до величезного прогресу медицини. Серед бактерій, відкритих Пастером, була також культивована в 1880 році з мокротиння бактерія, яка викликала пневмонію.

У той же час аналогічне відкриття зробив американський лікар Джордж Міллер Штернберг, що цікаво, назвавши мікроорганізм, який він описав, на честь Пастера Micrococcus pasteuri. Лише через багато років виявилося, що це той самий вид бактерій, який ми сьогодні називаємо Streptococcus pneumoniae. На жаль, виявлення найпоширенішої причини пневмонії не призвело до швидкої розробки ефективного лікарського засобу, і в ХІХ столітті запалення легень було захворюванням, яке часто закінчувалось летально.

Проривом у лікуванні захворювань, спричинених бактеріями, включаючи пневмонії, стало відкриття пеніциліну Александером Флемінгом. Часто цитується історія цього відкриття, яка є прикладом ролі випадку і водночас показує, наскільки спостережливим був вчений. Флемінг, миючи брудне лабораторне обладнання, помітив, що в одному місці чашки Петрі, яка була вкрита бактеріальною колонією, почала рости пліснява . Навколо місця, яке було зайняте пліснявою, було видно зону, в якій бактерії, очевидно, не змогли рости. Вчений висунув гіпотезу, що пліснява виробляє речовину, яка є смертоносною для бактерій. Лише приблизно через 10 років, у 1938 році, група з трьох вчених, серед яких був Флемінг, виділила пеніцилін – перший антибіотик. Назва лікарського засобу походить від назви плісняви роду Penicillium. Пеніцилін незабаром почали застосовувати для лікування, і під час Другої світової війни він врятував життя багатьом солдатам, а його відкривачі в 1945 році були удостоєні Нобелівської премії.

Streptococcus pneumoniae є найпоширенішою, але не єдиною причиною пневмонії. Вивчення наступних багатьох інших мікроорганізмів тривало протягом наступних років – і до сьогодні, оскільки досі описують нові мікроорганізми, які можуть викликати це захворювання. Історія медицини зафіксувала подію 1976 року, коли під час конгресу “Американського легіону» (організація ветеранів війн, в яких брали участь США) сталася епідемія пневмонії, внаслідок якої померли 29 осіб. Інтенсивні дослідження незабаром призвели до відкриття бактерії під назвою Legionella pneumophila, яка виявилась причиною значного відсотка позагоспітальних пневмоній. Спостереження, пов’язані з пневмонією, також призвели до виявлення СНІДу в 1981–82 роках. У 1981 році урядове агентство США з лікування та профілактики захворювань (Центри з контролю та профілактики захворювань, англ. – Centers for Disease Control and Prevention ) помітило незрозуміле збільшення захворюваності на пневмонії, спричинені мікроорганізмом Pneumocystis carinii (тоді його вважали найпростішим, в той час як це нетиповий гриб, який у даний час називається Pneumocystis jirovecii).

Пошук причин цих захворювань частково призвів до опису синдрому набутого імунодефіциту (СНІД) та подальшого відкриття його причини, тобто ВІЛ-інфекції. Лише у 1989 році було опубліковано працю, в якій описана бактерія Chlamydia pneumoniae , що є однією з найпоширеніших причин запалення легень.

У 2002 році в Китаї було чимало випадків пневмонії, викликаної невідомим тоді етіологічним чинником. Хворобу назвали тяжкий гострий респіраторний синдром (ТГРС, англ. — SARS). Вірус, що викликає ТГРС (SARS), був виявлений у 2003 році. Одною з осіб, які оповістили ВОЗ, був працівник цієї організації, д-р Карло Урбані, який сам помер від цієї інфекції. Поширення вірусу в інші країни було пов’язане, зокрема, з політикою китайської влади щодо приховування інформації про епідемію. На щастя, від 2004 року не було зафіксовано випадків ТГРС (SARS).

Епідеміологія

Пневмонія – дуже поширене захворювання. Епідеміологію негоспітальної та госпітальної пневмонії слід обговорювати окремо.

Негоспітальна (позалікарняна) пневмонія

Щорічна кількість випадків в Європі оцінюється приблизно в 5–12 випадків на 1000 осіб. Серед людей похилого віку (віком >75-ти років) частота захворювань значно вища і становить понад 30 випадків на 1000 осіб.

Факторами ризику, що сприяють виникненню захворювання, є:

• похилий вік
• тютюнокуріння
• хронічна серцева недостатність
• хронічне обструктивне захворювання легень (ХОЗЛ). Серед хворих на ХОЗЛ ризик розвитку пневмонії незначно збільшується у пацієнтів, які отримували лікування інгаляційними глюкокортикостероїдами. Однак це не означає, що цю групу препаратів не слід застосовувати пацієнтам із ХОЗЛ, оскільки у людей із показаннями до їх застосування, користь від лікування переважає над дещо підвищеним ризиком розвитку пневмонії!
• цукровий діабет
• використання імуносупресивних препаратів (імунодепресантів). До найбільш часто використовуваних ліків із цієї групи належать пероральні глюкокортикостероїди, які застосовуються, наприклад, у тяжких випадках астми або у пацієнтів з аутоімунними захворюваннями. Іншими лікарськими засобами, які впливають на ризик розвитку пневмонії, є, наприклад, препарати, що застосовуються після трансплантації органів
• погана гігієна ротової порожнини та обширний карієс зубів (ці стани сприяють розвитку в ротовій порожнині бактеріальної флори, яка може спричинити пневмонію; більшість випадків запалення легень викликаються бактеріями, які перебувають у верхніх дихальних шляхах та горлі)
• праця в умовах впливу металевого пилу
• алкогольне сп’яніння та інші стани, що підвищують ризик аспірації (наприклад, отруєння ліками, вживання наркотиків, порушення свідомості, деякі захворювання нервової системи).

Госпітальна (внутрішньолікарняна, нозокоміальна) пневмонія

За оцінками, ризик розвитку пневмонії у людини, яка потрапила до лікарні, складає 5–15 випадків на 1000 госпіталізацій. Цей ризик набагато вищий для тяжкохворих людей та тих, хто перебуває на штучній (механічній) вентиляції легень (ШВЛ) у відділеннях інтенсивної терапії. Оцінюють, що ризик виникнення пневмонії в останніх становить 15 % протягом перших 5 днів ШВЛ, 10 % протягом наступних 5 днів і 1 % на кожен наступний день ШВЛ. Це означає, що у хворого, який перебуває на ШВЛ протягом 2-х тижнів, ризик виникнення пневмонії становить близько 25 %, тобто запалення легенів розвинеться у 1-ї з 4-х осіб! Такий високий ризик пов’язаний з двома факторами:

• особи, які перебувають на ШВЛ, як правило, тяжкохворі і їх природний імунітет знижений
• введення інтубаційної трубки в трахею, необхідне для інвазивної ШВЛ, порушує природні механізми, що забезпечують збереження стерильності нижніх дихальних шляхів (тобто трахеї та бронхів) та сприяє проникненню в них бактерій.

Фактори, що підвищують ризик захворювання, сприяючи колонізації стійкими до лікарських засобів бактеріями:

• антибіотикотерапія протягом останніх 90 днів
• час госпіталізації ≥5-ти днів
• госпіталізація протягом ≥ 2-х днів за останні 90 днів
• перебування в закладах, що здійснюють опіку, або в будинках тривалого догляду
• введення ліків внутрішньовенно в домашніх умовах (включаючи антибіотики)
• тривала діалізна терапія протягом 30-ти днів
• лікування рани в домашніх умовах
• імуносупресивне лікування або імунодефіцитна хвороба.

Класифікація і причини

За місцем виникнення захворювання пневмонія поділяється на негоспітальну(захворювання в позалікарняних умовах) та госпітальну (захворювання виникає щонайменше через 48 годин після поступлення у лікарню). Класифікація обумовлена різним типом бактеріальної флори, яка викликає захворювання.

Негоспітальна пневмонія

Негоспітальна пневмонія найчастіше викликана пневмококом, Streptococcus pneumoniae. Іншими бактеріями, що викликають це захворювання, є: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumohila та Haemophilus influenzae.

До т. зв. атипових мікроорганізмів належать: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophila pneumoniae, Legionella pneumophila. Запалення легень, викликане цими бактеріями, частіше за все має нетипову клінічну картину: лихоманка менш виражена, і частіше виникають позалегеневі симптоми.

Інші бактерії відповідають за невеликий відсоток негоспітальних пневмоній (належать до них зокрема Staphylococcus aureus, Klebsiella pneumoniae, Escherichia coli та анаеробні бактерії). До 1/3 випадків негоспітальної пневмонії спричинені вірусними інфекціями, але також у цих випадках клінічна картина не завжди є типовою. Вірусна пневмонія є найпоширенішим ускладненням грипу. У хворих з імунодефіцитом пневмонія також може бути викликана іншими вірусами, а також грибами (наприклад, Aspergillus fumigatus, Candida albicans та Pneumocystis jirovecii).

Лікування

Антибіотикотерапія

Основою лікування пневмонії є використання антибіотика. Його вибір належить лікарю. Особи, які мають алергію на антибіотик(и) або мали побічні реакції після вживання антибіотика, обов’язково повинні повідомити про це лікарю. При лікуванні запалення легенів у домашніх умовах, крім виняткових випадків, антибіотики приймають перорально.

В лікарні ліки цієї групи призначають, залежно від стану пацієнта, перорально (внутрішньо) або внутрішньовенно (іноді внутрішньом’язово). Антибіотик зазвичай застосовують протягом 7 днів. У разі підозри на зараження атиповими мікроорганізмами або в деяких тяжких випадках зараження іншими бактеріями лікування може бути продовжено до 14–21 дня.

Антибіотик потрібно приймати за вказівкою лікаря. По можливості треба намагатися дотримувати аналогічний інтервал між наступними дозами, тобто приймати ліки в один і той же час. Інформація про те, чи слід приймати ліки натще, з їжею або після їжі, може відрізнятися в залежності від препарату і її слід перевіряти в інструкції про застосування лікарського засобу (для багатьох антибіотиків конкретних рекомендацій немає).

Оскільки антибіотики призводять до зникнення природної флори кишечника, при їх застосуванні варто приймати ліки, що містять бактерії, які доповнюють природну кишкову флору.

Найчастішими побічними ефектами антибіотиків є симптоми зі сторони шлунково-кишкового тракту, особливо діарея (пронос), рідше біль у животі, нудота, блювання. Ці симптоми виникають у значного відсотка пацієнтів, які вживають антибіотики. Рідше з’являються симптоми алергії, які проявляються найчастіше висипом. У випадку виникнення побічних реакцій лікування потрібно звернутись до лікаря, який оцінить їх вираженість та необхідність припинення прийому лікарського засобу або його заміни на інший препарат. Якщо під час застосування антибіотика виникають: раптова задишка, порушення свідомості, дуже обширні зміни на шкірі з відчуттям слабкості, запамороченням або утрудненням дихання, потрібно терміново викликати швидку допомогу, оскільки це можуть бути симптоми небезпечної для життя алергічної реакції.

Госпітальна пневмонія

Протягом перших 4-х днів від поступлення у лікарню у більшості пацієнтів, у яких розвивається пневмонія, вона викликається аналогічними бактеріями, як при негоспітальній пневмонії. Після цього періоду хвороба частіше викликається бактеріальними штамами, «проживаючими» в даній лікарні. Вони часто стійкі до багатьох антибіотиків. Незважаючи на багаторічні дослідження та зусилля, ліквідація госпітальних інфекцій неможлива при сучасному стані медичних знань. До таких бактерій відносяться Pseudomonas aeruginosa (синьогнійна паличка), лікарняні штами Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, види роду Acinetobacter, Legionella pneumophila, Staphylococcus aureus (штами, стійкі до антибіотиків, так званий МРЗС, тобто метицилин-резистентний золотистий стафілокок, англ. – MRSA ).

Пневмонія у пацієнтів, які перебувають на штучній вентиляції легень

Це пневмонія, що виникла через 48 годин після інтубації та початку ШВЛ. Причиною захворювання є бактерії, що викликають госпітальну пневмонію.

Патомеханізм

Негоспітальна пневмонія найчастіше викликається бактеріями, які постійно перебувають у верхніх дихальних шляхах людини. У випадку найпоширенішого етіологічного фактора, Streptococcus pneumoniae, наявність бактерій у носоглотці виявляється приблизно у 50 % дорослих. Однак запалення легень часто пов’язане з зараженням (як правило, повітряно-крапельним шляхом) серотипом, який постійно не присутній у верхніх дихальних шляхах пацієнта. Природні захисні механізми організму сприяють тому, що нижні дихальні шляхи (починаючи нижче голосових зв’язок, тобто трахея та бронхи) в нормі знаходяться в стерильних умовах (бактерій в них немає).

Мікроорганізми потрапляють в нижні дихальні шляхи найчастіше внаслідок мікроаспірації, коли дуже дрібні частинки секрету аспіруються під час вдиху в дихальні шляхи. Більші краплинки виділень викликають кашель, менші видаляються завдяки дії війок, що покривають слизову оболонку бронхів. Бактерії руйнуються макрофагами, які знаходяться в легенях. Однак при сприятливих умовах (наприклад, коли імунна система ослаблена) бактерії здатні виживати. Вони розмножуються в альвеолах (легеневих пухирцях). Організм захищається – в паренхімі легенів розвивається запалення. Підвищується проникність стінок кровоносних судин, що обплітають альвеоли. У їх просвіт потрапляє високобілкова рідина та численні лейкоцити, переважно нейтрофіли. Однак інфекція зазвичай поширюється далі, охоплюючи в типових випадках усю частку легені або її частину. Гнійний вміст, що містить бактерії, нейтрофіли та залишки відмерлих клітин, заповнюючи альвеоли та дрібні бронхи стимулює кашель. Якщо запальний процес знаходиться близько до поверхні легені, зміни також охоплюють плевру – сполучнотканинну оболонку, що вкриває легеню. На відміну від самих легенів, вона іннервується також нейронами, відповідальними за відчуття болю. Глибоке дихання або кашель викликає тертя плеври, що вкриває легеню (легеневої/нутрощевої), і плевральної оболонки, що вкриває зсередини грудну порожнину (пристінкової/парієтальної плеври). Це викликає сильний біль. У плевральній порожнині може накопичуватися рідина, яка іноді підлягає інфікуванню. Речовини, які потрапляють у кров з місця триваючого запального процесу, викликають гарячку, нездужання та відчуття слабкості. В уражених частинах легень альвеоли, що відповідають за газообмін, наповнені рідиною і не виконують своєї функції. Якщо зміни обширні, пацієнт відчуває задишку. У тяжких випадках зараження певними штамами бактерій може розвинутись повне руйнування легеневих фрагментів – виникають заповнені гноєм простори, тобто абсцеси легенів (найчастіше в процесі зараження S. aureus та K. pneumoniae).

Застосування правильного антибіотика призводить до швидкого знищення бактерій, що розмножуються в легенях. Їх залишки видаляються запальними клітинами. Симптоми зникають поступово (зазвичай протягом 1–2 днів) і пацієнт повільно одужує. Відновлення нормальної функції ураженої частини легені триває довше, а рентгенографічні зміни іноді спостерігаються навіть через 1–2 тижні і більше.

Клінічна картина, дослідження та діагностика

Симптоми

Типовими симптомами пневмонії є гарячка, озноб, пітливість, відчуття слабкості, кашель з відкашлюванням гнійного (жовтого) мокротиння, біль у грудній клітці (розташований найчастіше в бічних відділах і посилюється при глибокому вдиху та кашлі).

У тяжких випадках запалення легенів супроводжується задишкою. Симптоми, як правило, мають гострий характер. У літніх осіб (віком >70 років) ці симптоми (гарячка, кашель) можуть бути менш вираженими. У хворих на пневмонію, яка спричинена Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae, симптоми посилюються повільніше, іноді їх супроводжують біль у горлі та захриплість, а при вірусних інфекціях також нежить (риніт) або біль у м’язах та відчуття слабкості (у разі грипу).

У хворих на пневмонію, яка спричинена зараженням Legionella pneumophila, крім типових симптомів пневмонії часто виникає головний біль, біль у м’язах та симптоми з шлунково-кишкового тракту (нудота, блювання, біль у животі). Слід підкреслити, однак, що лише на підставі клінічних симптомів навіть досвідчений лікар не в змозі точно вказати причину пневмонії.

Дослідження

Рентгенограма грудної клітки

Основним дослідженням для діагностики пневмонії, оцінки її ступеня та наявності деяких ускладнень є рентгенографія грудної клітки. У типових випадках рентгенограма виявляє інфільтративні зміни – суцільне затемнення (рентгенографічна плівка є негативом, тому “затемнення” означає світлу область на зображенні), яка часто обмежується одною часткою легені. Іноді зміни можуть бути двосторонніми (якщо вони охоплюють значні ділянки обох легень, це є одним із показань для госпіталізації). На знімку іноді можна виявити рідину в плевральній порожнині (її велика кількість також є показанням до госпіталізації) та легеневі абсцеси, які зазвичай вказують на тяжкий перебіг пневмонії (вони завжди є показанням до госпіталізації).

Увага! Ніколи самостійно не інтерпретуйте рентгенографічне зображення. Це неможливо без тривалої підготовки та медичних знань.

Рентгенограма грудної клітки – це також цінне контрольне дослідження. Про необхідність його повторення приймає рішення лікар, оскільки це не завжди потрібно. Рентгенологічні зміни після перенесеної пневмонії можуть зберігатися навіть протягом декількох тижнів.

Комп’ютерна томографія

Це дослідження виконується рідше, головним чином у госпіталізованих хворих. Для діагностики пневмонії не є необхідним і найчастіше використовується для диференційної діагностики.

Лабораторні дослідження

Рекомендовані всім хворим, які госпіталізовані із підозрою на пневмонію. Лікар може також призначити їх хворим, які будуть лікуватися вдома. Найчастіше виконують наступні дослідження:

– загальний аналіз периферичної крові — зазвичай спостерігається збільшення кількості лейкоцитів, серед яких переважають нейтрофіли. Тривожним симптомом є лейкопенія, тобто зменшення кількості лейкоцитів нижче 4000/мм3, що, на щастя, виникає досить рідко. Іноді причиною захворювання є лейкопенія значного ступеня, наприклад, після хіміотерапії, яка викликає порушення антибактеріальної оборони;

– СРБ, тобто С-реактивний білок – один із білків, що виробляються організмом під впливом запалення. Його концентрація у хворих на пневмонію зазвичай значно підвищується. Це дослідження неспецифічне – підвищений рівень СРБ виявляється при багатьох різних захворюваннях;

– концентрація сечовини та креатиніну — дозволяють оцінити роботу нирок. Дослідження має значення для відбору до госпіталізаціїі, оскільки люди з порушенням функції нирок зазвичай потребують госпіталізації;

– концентрація білірубіну та активність печінкових ферментів (найчастіше AСТ та AЛT) – тести використовуються для оцінки функції печінки та виявлення можливих порушень роботи цього органу. Проведення цих тестів до початку лікування також допомагає виявити, чи ураження печінки було перед лікуванням, чи є ускладненням лікування (деякі антибіотики можуть негативно впливати на функцію печінки).

Бронхоскопія

Найчастіше застосовується у пацієнтів із тяжкою або госпітальною пневмонією. Найважливіша роль тесту – забір матеріалу з нижніх дихальних шляхів для бактеріологічного дослідження.

Бактеріологічне дослідження мокротиння

Дозволяє визначити наявність бактерій та їх ідентифікацію. Посів мокротиння часто має обмежене значення, оскільки навіть з мокротиння здорових людей можна виростити багато бактерій, що викликають пневмонію. Дослідження зазвичай проводиться у госпіталізованих хворих.

Посів крові на стерильність

У нормі кров стерильна, тому наявність у крові хворого на пневмонію бактерій підтверджує, що культивований мікроорганізм є причиною пневмонії. Проте бактерії в крові виявляються не більше ніж в 1/3 випадків пневмонії, тому це дослідження не завжди дозволяє встановити діагноз. Кров для тестування зазвичай беруть кілька разів, як правило, в період, коли у пацієнта гарячка.

Тести на виявлення бактеріального антигену

Наразі доступні тести, які дозволяють швидко визначити кілька видів бактерій, в тому числі тих, що найчастіше викликають пневмонію –Streptococcus pneumoniae та Legionella pneumophila. Визначення проводиться у зразку сечі.

Імунні дослідження

Підтвердження наявності певних вірусів та атипових бактерій, таких як Mycoplasma pneumoniae та Chlamydia pneumoniae, вимагає забору крові два рази з проміжком у приблизно 3 тижні, щоб визначити, що титр антитіл до цих мікроорганізмів збільшується.

Тести на вірус грипу

Ці тести проводяться у разі підозри на те, що захворювання викликане зараженням вірусом грипу. На практиці використовуються тести для виявлення антигену грипу (вони швидкі, але не у всіх хворих дають позитивні результати, тобто мають низьку чутливість) та генетичне дослідження (ЗТ-ПЛР), яке є більш точним методом.

Діагноз

Діагноз пневмонії визначає лікар на підставі клінічних симптомів, результатів фізикального обстеження та змін, виявлених на рентгенограмі грудної клітки. Деякі клінічні настанови (наприклад, рекомендації Британського Торакального товариства, BTS – British Thoracic Society) дозволяють діагностувати захворювання на основі симптомів та результатів фізикального обстеження без необхідності проведення рентгенографії грудної клітки.

Допоміжне лікування

Під час пневмонії не можна ходити на роботу. Рекомендовано відпочивати, пити багато рідини, особливо, якщо у пацієнта гарячка. Пацієнту заборонено курити. Люди, які мають труднощі з відкашлюванням мокротиння, можуть вживати лікарські засоби, які покращують відкашлювання, такі як препарати, що містять амброксол або ацетилцистеїн. У більшості випадків лікарські засоби проти кашлю протипоказані. У випадку болю в грудній клітці, можна вживати парацетамол, одноразово 0,5–1 г (1–2 таблетки).

Перебіг захворювання та прогноз

Запалення легень у пацієнтів, які не потребують госпіталізації, зазвичай швидко минає під впливом ефективної антибіотикотерапії. У хворих, стан яких настільки тяжкий, що вимагає госпіталізації, прогноз не такий сприятливий. Ризик смерті залежить як від тяжкості пневмонії, так і від наявності супутніх захворювань, і залежно від віку може значно коливатись – від кількох до кільканадцяти відсотків. Госпітальна пневмонія (тобто така, що розвинулась через 4 дні після поступлення у лікарню) пов’язана з більш високим ризиком смерті, який становить приблизно від 10 % до 30–40 % у хворих, в яких пневмонія розвинулась під час перебування у відділенні інтенсивної терапії.

Чому я повинен залишатися в лікарні, тобто показання до госпіталізації

Лікар приймає рішення про госпіталізацію на основі клінічного стану пацієнта, а також результатів рентгенографії грудної клітки та додаткових аналізів. Показаннями до госпіталізації є зокрема:

– дихальна недостатність, тобто стан, при якому порушення функції легенів настільки значне, що постачання кисню в організм є недостатнім. Зазвичай вона виникає при дуже масивній пневмонії

– двосторонні, обширні запальні зміни

– ускладнення, такі як абсцес легень або емпієма плеври

– ниркова або печінкова недостатність

– низький артеріальний тиск.

Ускладнення

Рідина в плевральній порожнині та емпієма плеври

Рисунок 2. Пневмонія, ускладнена абсцесом

Під час пневмонії відносно часто з’являється рідина в плевральній порожнині, тобто між легенею та стінкою грудною клітки. Якщо в плевральній порожнині накопичується більша кількість рідини, її потрібно видалити і взяти на дослідження. Плевральна пункція проводиться шляхом забору рідини голкою через грудну стінку. Рідина може бути обумовлена ​​запальною реакцією плевральної мембрани, що покриває легені, на запальну інфільтрацію, і не містити бактерій. У такому випадку сама рідина є прозорою і жовтуватою, але, коли в ній з’являються бактерії, вона невдовзі набирає гнійного характеру, стає каламутною, гнійною і часто смердючою. Тоді необхідно ввести в плевральну порожнину дренаж, тобто трубку товщиною близько 1 см, щоб полегшити виведення гнійного вмісту з плевральної порожнини (див.: Дренування плевральної порожнини). Дренування триває не менше кількох днів. Крім того, антибіотики застосовуються впродовж довшого часу, ніж стандартно.

Абсцес легені

Розвиток абсцесу легені відбувається тоді, коли внаслідок зараження певними видами бактерій (найчастіше золотистим стафілококом та Klebsiella pneumoniae) відбувається локальне, майже повне руйнування легені. Утворюється порожнина розміром кілька сантиметрів, заповнена гнійним вмістом. Абсцеси можуть бути поодинокими або множинними. Лікування передбачає тривале (зазвичай кілька тижнів) використання антибіотика, до якого чутливі хвороботворні бактерії. Корисною для лікування є реабілітація, що сприяє евакуації гнійного вмісту з порожнини абсцесу, особливо складний дренаж, що полягає у лежанні впродовж деякого часу у визначеному положенні (залежно від місця ураження, наприклад, на боці, з припіднятою нижньою половиною тулуба тощо).

Профілактика

Профілактика негоспітальної пневмонії

Дотримання принципів здорового способу життя та відмова від тютюнокуріння – це основні методи профілактики респіраторних інфекцій, які повинен застосовувати кожен. Адекватна гігієна ротової порожнини також знижує ризик пневмонії. Повсюдно доступна вакцина проти грипу також захищає від запалення легень, спричиненого зараженням вірусом грипу. Цю вакцину можна – і потрібно – застосовувати також в осіб, які не мають жодних хронічних захворювань та хочуть знизити ризик розвитку грипу.

Також доступна вакцина проти Streptococcus pneumoniae, головним чином призначена для осіб із підвищеним ризиком розвитку запалення легень, наприклад людей із імунодефіцитом, похилого віку, які перебувають у будинках престарілих, та пацієнтів із хронічними захворюваннями.

Профілактика госпітальної пневмонії

Багато пацієнтів та їхніх сімей часто шоковані фактом, що у госпіталізованого з іншої причини хворого у лікарні розвинулась пневмонія. Може вважатися дивним, що у XXI столітті ми не в змозі усунути внутрішньолікарняні інфекції. На жаль, медицина не лише не в змозі усунути різні інфекції, які виникають у лікарнях, більше того, виявляється, що вони становлять одні з найпоширеніших ускладнень лікування. Для цього є кілька причин. Бактерії знаходяться повсюдно. Усунути їх в усій лікарні неможливо. Навіть використання дезінфікуючих засобів не призведе до повної ліквідації бактерій.

Часто нам задають питання, чому ж тоді всім хворим, які поступили в лікарню, не призначають антибіотик профілактично? На жаль, у тривалій перспективі така поведінка була б смертельно небезпечною. Масове використання антибіотиків призводить до появи стійких до лікування штамів, які у деяких випадках стійкі до більшості відомих медицині антибіотиків!

З подібних причин у багатьох країнах вживаються заходи, спрямовані на уникання непотрібного призначення антибіотиків, оскільки воно спричиняє появу в популяції бактеріальних штамів, стійких до багатьох лікарських засобів. Зрештою, бактерії в лікарні також передаються працівниками лікарні (цього не можна уникнути на 100 %, навіть незважаючи на дотримання суворих правил), а також поступають ззовні з боку гостей, які відвідують хворих. Іншою причиною частих нозокоміальних (внутрішньолікарняних) інфекцій є поширений серед госпіталізованих осіб імунодефіцит та можливість перенесення бактерій від одного пацієнта до іншого. Щоб знизити ризик госпітальної пневмонії, важливо, щоб хворий і його родина дотримувались рекомендацій працівників лікарні.

Пневмонії: сучасні стандарти діагностики та лікування

У статті детально висвітлені стандарти діагностики та лікування пневмонії на основі рекомендацій доказової медицини. Складені прості, але інформативні алгоритми, які допомагають у засвоєнні матеріалів з цього розділу пульмонології.

Незважаючи на великі досягнення в галузі діагностики та лікування захворювань органів дихання, ця патологія на початку ХХІ ст. продовжує зростати. Виключно велике значення мають пневмонії, які ще часто відзначають у терапевтичній практиці. Завдяки проведеним рандомізованим контрольованим дослідженням (РКД) відбувається перегляд ефективності антибактеріальної терапії при пневмонії. З кожним роком відбувається удосконалення методів і тактики лікування пневмонії.

Пневмонія — гостре інфекційне захворювання переважно бактеріальної етіології, яке характеризується вогнищевим ураженням респіраторних відділів легень та обов’ язковою наявністю внутрішньоальвеолярної ексудації (МОЗ України, 2007).

Терміни «гостра пневмонія» та «хронічна пневмонія» застарілі і на сьогодні не застосовуються.

У розвитку пневмоній велике значення має:

– грампозитивна флора (пневмокок, стрептокок, стафілокок);

– грамнегативна флора (гемофільна паличка, клебсієла, ентеробактерії, кишкова паличка, протей, псевдомонас, легіонела, хламідії).

• Мікоплазма.
• Вірусна інфекція (віруси грипу, парагрипу, герпесу).
• Грибкова інфекція.

Клінічні ситуації залежно від можливих збудників пневмоній наведено в табл. 1.

Таблиця 1. Клінічні ситуації з можливими збудниками пневмоній

Виникнення, розвиток, перебіг і наслідки пневмонії залежать від вірулентних властивостей збудника і від ступеня імунної реакції макроорганізму на інфекцію.

Основними патогенетичними ланками розвитку пневмонії є:

• Проникнення збудника пневмонії в легеневу тканину інгаляційним, бронхогенним, гематогенним і лімфогенним шляхами.
• Зміни системи місцевого бронхолегеневого захисту: мукоциліарного транспорту, бронхолегеневої імунної системи, факторів неспецифічної резистентності (лізоцим, лактоферин, β-лізин, ІgA, інтерферон; сурфактантна система).
• Розвиток під впливом інфекції локального запального процесу і його поширення по легеневій тканині, що залежить від виду збудника.
• Сенсибілізація до інфекційних агентів і розвиток гіперергічної, нормо- чи гіпоергічної реакції, формування імунних комплексів, взаємодія їх із комплементом, виділення медіаторів запалення.
• Підвищення агрегації тромбоцитів, порушення в системі мікроциркуляції.
• Нервово-трофічні порушення бронхів і легень.
• Посилення окиснення ліпідів клітинних мембран, активація ендогенних фосфоліпаз, зниження впливу антиоксидантів, що призводить до пошкодження стуктури і порушення функції мембран клітин.

Класифікація пневмоній (МОЗ України, 2007; Мостовой Ю.М., 2007; Фещенко Ю.И. и соавт., 2004)

І. Залежно від особливостей інфікування:

• Негоспітальна пневмонія (синоніми «позалікарняна», «розповсюджена», «амбулаторна»), яка виникла поза лікувальним закладом.
• Внутрішньогоспітальна (нозокоміальна, внутрішньолікарняна), яка виникла через ≥48 год після госпіталізації пацієнта до стаціонару за відсутності будь-якого інфекційного захворювання в інкубаційний період на момент госпіталізації.
• Аспіраційна пневмонія.
• Пневмонія в осіб із тяжкими дефектами імунітету (вроджений імунодефіцит, ВІЛ-інфекція, ятрогенна імуносупресія).

ІІ. Групи хворих із негоспітальною пневмонією:

• Пневмонія у хворих віком до 60 років без супутньої патології.
• Пневмонія у хворих із супутньою патологією або віком до 60 років і старше за можливості амбулаторного лікування.
• Пневмонія, яка потребує госпіталізації, але без проведення інтенсивної терапії.
• Тяжка пневмонія, при якій необхідне проведення інтенсивної терапії у стаціонарі.

ІІІ. Внутрішньогоспітальна пневмонія:

• Рання госпітальна пневмонія виникає протягом перших 5 днів з моменту госпіталізації, зумовлена збудниками Streptococcus рneumoniaе, Haemophilus іnfluencae тощо, до госпіталізації пацієнта.
• Пізня госпітальна пневмонія розвивається не раніше 6-го дня госпіталізації і спричинена госпітальною мікрофлорою з більш високим ризиком наявності високовірулентних і полірезистентних збудників.

Приклади формулювання діагнозу:

1. Пневмонія негоспітальна правої легені сегмента S6, 1-ша група, легенева недостатність (ЛН) І.

2. Пневмонія нозокоміальна нижніх часток легень, 3-тя група. ЛН ІІІ ступеня за рестриктивним типом.

Клініка пневмонії наведена в алгоритмі 1 (табл. 2).

Таблиця 2. Алгоритм 1. Стандарти діагностики пневмонії

• Гострий початок з температурою тіла >38,0 °С.
• Частий зв’язок захворювання з простудним фактором, грипом і парагрипом.
• Фізикальні критерії синдрому ущільнення легеневої тканини: вкорочення перкуторного звуку, звучні дрібно- чи середньопухирчасті хрипи, бронхіальне дихання, крепітація.
• Лабораторні критерії на наявність запального процесу: лейкоцитоз (>10•109/л) та/або паличкоядерний зсув лейкоцитарної формули крові вліво (>10%), підвищення ШОЕ (до 20–30 мм/год). У крові виявляють підвищення рівня γ-, α1-глобулінів, сіалових кислот, фібриногену, серомукоїду, появу С-реактивного білка.
• Рентгенологічні критерії (повинні обов’язково підтверджувати пневмонію): вогнища запальної інфільтрації в 1–2, іноді у 3–5 сегментах. Крупні та зливні вогнища запалення мають вигляд нерівномірного плямистого і нечітко окресленого затемнення. Вогнищеві пневмонії залежно від етіології мають свої особливості клінічного перебігу.

Виділяють малі та великі критерії тяжкого перебігу негоспітальної пневмонії (МОЗ України, 2007).

Малі критерії:

• частота дихання ≥30 за 1 хв;
• порушення свідомості, сатурація кисню
• систолічний артеріальний тиск
• двобічне або багаточасткове ураження легень, ознаки розпаду, плевральний випіт.

Великі критерії:

• потреба у штучній вентиляції легень;
• швидке прогресування вогнищево-інфільтративних змін у легенях (зростання розмірів інфільтрації >50% протягом найближчих 2 діб);
• септичний шок або необхідність введення вазопресорів ≥4 год;
• гостра ниркова недостатність (кількість сечі 0,18 ммоль/л за відсутності хронічної ниркової недостатності).

Пневмонії підрозділяють за нетяжким і тяжким перебігом.

Пневмонії з тяжким перебігом — це особлива форма захворювання різної етіології, яка проявляється тяжким інтоксикаційним синдромом, гемодинамічними змінами, вираженою дихальною недостатністю та/чи ознаками тяжкого сепсису чи септичного шоку, характеризується несприятливим прогнозом та потребує проведення інтенсивного лікування (МОЗ України, 2007).

Особливості госпітальної (нозокоміальної) пневмонії з різними причинами розвитку (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006):

• інфекційне ураження легень, яке виникає і розвивається під час перебування хворих у стаціонарах з іншого приводу протягом 48 год після їх госпіталізації; вони становлять близько 15–18% всіх нозокоміальних інфекцій; смертність дуже висока і становить 50–70%;
• вентиляторасоційована пневмонія, що розвивається через ≥48 год після проведення штучної вентиляції легень (ШВЛ), є частим ускладненням цього виду терапії;
• пневмонії виникають також у разі внутрішньолікарняного інфікування при інтубації трахеї, тривалому лікуванні антибіотиками, оперативних втручаннях, хірургічних, урологічних, стоматологічних маніпуляціях. При цьому пацієнти, ослаблені внаслідок основного захворювання, інфікуються малопатогенною для здорових людей інфекцією;
• домінуючими етіологічними факторами госпітальної пневмонії є стафілокок та грамнегативні мікроорганізми (клебсієла, протей, ентеробактерії, псевдомонас, кишкова паличка), а також грибкова флора;
• джерелами інфікування у стаціонарі можуть бути: повітря (аспергіли), вода (легіонела), бактеріоносійство медичного персоналу (стафілокок), медичні інструменти та устаткування (катетери, бронхоскопи, ендотрахеальні трубки, лікарняне сміття).

Особливості клінічної діагностики та перебігу окремих форм пневмоній (Денисюк В.І., Денисюк О.В., 2006):

Стафілококова пневмонія характеризується деструктивним ураженням легень з утворенням окремих порожнин (бул). Розрізняють такі форми стафілококової пневмонії: первинна (бронхогенна); метастатична (стафілококова) деструкція легень; абсцедивна; легенево-плевральна; інфільтративно-бульозна. Початок захворювання гострий, підвищується температура тіла до високих цифр, озноб, кашель з виділенням гнійного або кров’янистого харкотиння, біль у боку, задишка, ціаноз. Пневмонія підтверджується рентгенологічно, а в харкотинні визначають стафілокок.

Кандидозна пневмонія характеризується повільним початком із виникненням загальної слабкості, втрати апетиту, підвищеної пітливості, тривалої субфебрильної температури тіла. При перкусії визначають притуплення, аускультативно — звучні вологі хрипи чи крепітацію. При повторному дослідженні в харкотинні зростає кількість грибів у динаміці.

Легіонельозна пневмонія (хвороба легіонерів) має тяжкий перебіг як тотальна пневмонія. У цих пацієнтів часто виникають такі ускладнення: абсцедування, парапневмонічний плеврит, спонтанний піопневмоторакс. Виникає тяжка інтоксикація, часто — інфекційно- токсичний шок, інтерстиціальний набряк легень. Діагноз виставляють на основі 4- кратного зростання титру антитіл до легіонели, визначення збудника в харкотинні та у бронхіальних змивах.

Клебcієльозна пневмонія часто виникає у людей, які страждають алкоголізмом, фізично ослаблених осіб старечого та похилого віку. Ця пневмонія може бути гострою, затяжною або «повзучою», починається бурхливо з ознобу, кашлю з виділенням тягучого харкотиння, періодичної чи хвилеподібної температури тіла. Фізикально: притуплення, дихання бронхіальне, вологі звучні хрипи. Рентгенологічно визначають інфільтроване затемнення. Діагноз підтверджує бактеріологічне дослідження мокротиння.

Асперигільозна пневмонія починається гостро з гектичної температури тіла, болю в грудях, кашлю з виділенням мокротиння без запаху, схуднення, анемії. Клінічна картина характерна для абсцедивної пневмонії. Рентгенологічно визначають абсцедивну форму пневмонії. З різних причин пневмонія може мати затяжний характер з подовженим перебігом, для якої характерно:

• тривалість >4 тиж;
• наявність на рентгенограмі вогнищевої та перибронхіальної інфільтрації сегментарної локалізації, яка не розсмоктується протягом 4 тиж;
• локальний сегментарний бронхіт, який діагностується за допомогою бронхоскопії;
• збереження лабораторних ознак запального процесу (лейкоцитозу, підвищеної ШОЕ, рівня сіалових кислот, серомукоїду, фібриногену);
• характерні імунологічні порушення (підвищення у крові рівня ІgA і зниження IgM, С4-, С5-, С9-компонентів комплементу, підвищення активності Т-супресорів, зниження Т-хелперів і кілерів);
• обов’язкове одужання (клінічне, рентгенологічне і лабораторне) впродовж від 3 міс до 1 року.

Характер рентгенологічних змін залежно від етіології пневмонії наведено в табл. 3.

Таблиця 3. Характер рентгенологічних змін залежності від етіології пневмонії

Лікування пневмонії залежить від збудника захворювання (табл. 4).

Таблиця 4. Рекомендації Американського товариства щодо стандартизації лікування пацієнтів із позалікарняною пневмонією